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Texte de la QUESTION :
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M. Philippe Bonnecarrere attire l'attention de Mme le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la sante et de la ville, sur la situation d'un salarie victime d'un accident a qui la caisse primaire d'assurance maladie refuse la prolongation d'incapacite temporaire totale, sous pretexte qu'il est apte a un travail quelconque, alors que l'inaptitude a la reprise de son activite professionnelle n'est contestee ni par le medecin traitant, ni par le medecin du travail, ni par le medecin expert. Il souhaiterait connaitre les bases juridiques qui definissent les conditions de cessation de versement des indemnites journalieres.
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Texte de la REPONSE :
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Conformement aux dispositions de l'article L. 321-1-5/ du code de la securite sociale, l'octroi d'indemnites journalieres d'assurance maladie est subordonne a la constatation par le medecin traitant de l'incapacite physique de l'assure de continuer ou de reprendre le travail. Par ailleurs, il appartient au controle medical place aupres des caisses d'assurance maladie de donner des avis d'ordre medical sur l'appreciation faite par le medecin traitant de l'etat de sante et de la capacite de travail des assures sociaux. Aux termes de l'article L. 315-1 du code de la securite sociale, ces avis s'imposent aux organismes d'assurance maladie. Il en resulte que la continuite du service des indemnites journalieres est fonction de l'appreciation du medecin conseil, qui est tenu de se prononcer sur l'aptitude physique au travail de l'interesse, sans avoir necessairement a prendre en compte les contraintes particulieres liees a telle ou telle activite professionnelle. En revanche, le medecin du travail, qui intervient vis-a-vis de l'employeur dans le cadre de l'article L. 241-10-1 du code du travail issu de la loi no 76-1106 du 6 decembre 1976, examine le salarie afin de verifier s'il est apte a occuper ou reprendre un poste de travail determine. Le meme article habilite le medecin du travail a proposer des mesures individuelles d'adaptation du poste de travail en raison de l'etat de sante du travailleur, propositions que le chef d'entreprise est tenu de prendre en consideration, sauf a faire connaitre les motifs eventuels d'un refus. Les contestations d'ordre medical portant sur l'appreciation du medecin-conseil sont soumises a la procedure d'expertise medicale, telle que definie aux articles L. 141-1 et suivants du code de la securite sociale. La decision de la caisse, prise conformement a l'avis de l'expert, est susceptible de recours devant le tribunal des affaires de securite sociale, dans le cadre du contentieux general de securite sociale qui admet desormais la possibilite pour le juge, sur demande d'une partie, d'ordonner une nouvelle expertise technique. S'il s'agit d'un accident du travail, il est prevu, en application de l'article R. 434-34 du code de la securite sociale, une procedure de concertation entre medecin-conseil et medecin du travail prealablement a la decision statuant sur la reprise du travail de la victime.
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