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Texte de la QUESTION :
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M. Xavier Deniau appelle l'attention de Mme le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la sante et de la ville, ayant en charge la tutelle des caisses de securite sociale, sur les difficultes rencontrees par les victimes de maladies ou d'accidents serieux lors de voyages a l'etranger, pour se faire rembourser par certaines caisses d'assurance maladie. Afin de faire cesser de telles pratiques, il lui demande de bien vouloir lui preciser clairement les regles et procedures fixees, pour tous, en la matiere. Il conviendrait, plus particulierement, d'apporter toutes precisions necessaires en ce qui concerne les cas qui posent le plus souvent probleme dans lesquels le malade, se trouvant demuni de devises etrangeres, se fait avancer sur place, dans le cadre d'un contrat prive d'assurance volontaire souscrit prealablement, les fonds necessaires au reglement des soins qui lui ont ete prodigues. Ces contrats prives prevoient, en general, lors du reglement definitif des avances percues a l'etranger, une certaine participation differentielle de cette assurance privee, deduction faite des remboursements qu'a pu recevoir l'assure de sa caisse maladie, sur la base d'un decompte trop souvent difficile, sinon impossible, a obtenir.
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Texte de la REPONSE :
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Conformement a l'article L. 332-3 du code de la securite sociale et sous reserve des conventions et reglements internationaux, les prestations des assurances maladie et maternite ne sont pas servies aux assures sociaux lorsque les soins sont dispenses hors de France. Toutefois, il est deroge au principe de la territorialite des prestations lorsque l'assure ou ses ayants droit tombent malades inopinement au cours d'un sejour a l'etranger. L'article R. 332-2 alinea 1er du code precite prevoit que les caisses d'assurance maladie pourront proceder au remboursement forfaitaire des soins dispenses hors de France aux assures sociaux ou aux membres de leur famille tombes malades inopinement, sans que celui-ci puisse exceder le montant du remboursement qui aurait ete alloue si les interesses avaient recu les soins en France. La prise en charge des soins dispenses a l'etranger ne constitue pas un droit pour l'assure mais releve de l'appreciation discretionnaire de la caisse sur le respect des conditioons fixees par le premier alinea de l'article L. 332-3. L'assure doit faire l'avance des frais exposes par lui-meme ou par ses ayants droit, a charge pour la caisse de lui rembourser directement et personnellement la part qu'elle garantit au vu des pieces justificatives du paiement des soins. L'assure devant faire l'avance des frais peut effectivement disposer des fonds necessaires a ses soins par l'intermediaire d'un contrat d'assurance prive volontaire. Mais, au regard de l'assurance maladie, seul le remboursement forfaitaire peut etre octroye, et, si c'est le cas, il ne peut depasser le montant du remboursement qui aurait ete octroye pour des soins delivres en France. Lorsque l'assure se fait rembourser les soins qui lui ont ete dispenses a l'etranger par la caisse primaire d'assurance maladie dont il releve, l'arrete du 9 fevrier 1978 prevoit notamment qu'en cas d'hospitalisation, celle-ci est remboursee sur la base du tarif de l'assistance publique minore de 30 p. 100. Le decompte etabli dans ce cas ne comporte pas le detail des soins dispenses car il s'agit d'un prix de journee global « tout compris » multiplie par le nombre de jours d'hospitalisation. En effet, pour des raisons techniques, les CPAM ne peuvent actuellement etablir par informatique un decompte detaille des soins auxquels se rapportent les prestations servies. Toutefois, l'assure qui effectue une demande de remboursement peut demander a la CPAM dont il depend le detail des soins pratiques a l'etranger ayant donne lieu a remboursement.
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