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Rubrique :
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Assurance maladie maternite : generalites
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Tête d'analyse :
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Assurance personnelle
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Analyse :
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Affiliation. beneficiaires de l'aide medicale
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Texte de la QUESTION :
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M. Bernard Coulon attire l'attention de Mme le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la sante et de la ville, sur le probleme des non-assures sociaux demandeurs d'aide medicale. L'article L. 741-3-1 du code de la securite sociale prevoit desormais que « les personnes admises au benefice de l'aide medicale et les personnes a leur charge qui n'ont pas droit a un titre quelconque aux prestations en nature d'un regime obligataire d'assurance maladie-maternite sont obligatoirement affiliees au regime de l'assurance personnelle dans la mesure ou elles remplissent les conditions d'affiliation prevues au present chapitre ». Ce texte pose le principe selon lequel les beneficiaires de l'aide medicale non assures sociaux sont affilies obligatoirement a l'assurance personnelle. Toutefois, actuellement, en pratique, de nombreuses personnes demeurent sans couverture sociale car l'affiliation a l'assurance personnelle des personnes non assurees sociales ne se fait pas en concomitance avec la demande d'aide medicale conformement a l'article R. 741-2, troisieme alinea, du code de la securite sociale et de facon automatique comme semble le prevoir l'article R. 741-3 du code de la securite sociale. D'ailleurs, le ministere indiquait, dans des commentaires du decret no 93-648 du 26 mars 1993 relatif a l'aide medicale et a l'assurance personnelle (fiches nos 27, 28 et 29), que l'affiliation devait se faire de plein droit, sans delai et meme sans demande prealable de l'interesse, des lors que celui-ci beneficie de l'aide medicale et se trouve alors sans couverture sociale. De plus, l'article R. 741-25-1 du code de la securite sociale prevoit que la caisse prononce immediatement cette affiliation des qu'elle a connaissance de la decision d'admission a l'aide medicale et de l'absence de droit de l'interesse aupres d'un regime obligatoire d'assurance maladie. Conformement au deuxieme alinea de ce meme article, il appartient a la caisse de verifier « immediatement » l'absence de droits du beneficiaire de l'aide medicale, sans toutefois que cette recherche fasse obstacle a l'affiliation au regime de l'assurance personnelle. Le nouvel article L. 161-1-1 du code de la securite sociale ameliore l'acces a l'assurance maladie en prevoyant un systeme d'affiliation provisoire au regime de l'assurance personnelle. Toutefois, cette nouvelle disposition ne resout pas le probleme de couverture sociale entre la date de depot de la demande d'aide medicale et celle de l'assurance personnelle bien que cette derniere fasse partie de l'aide medicale definie a l'article 188-1 du code de la famille et de l'aide sociale. Il conviendrait de prevoir expressement que l'assurance personnelle prend effet des qu'il y a soins pour permettre de couvrir ceux-ci. Il lui demande donc de bien vouloir faire connaitre son interpretation.
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Texte de la REPONSE :
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Afin de faire face aux situations d'urgence evoquees par l'honorable parlementaire - y compris pour des personnes n'ayant pas encore sollicite le droit a l'aide medicale, l'article L. 161-15-2 du code de la securite sociale a prevu un dispositif d'affiliation provisoire au regime de l'assurance personnelle pour les personnes pour lesquelles « il ne peut etre immediatement etabli qu'elles relevent d'un regime de securite sociale » et sous reserve, quand elles sont de nationalite etrangere, qu'elles remplissent la condition de regularite de sejour posee pour l'assurance personnelle. Un decret en Conseil d'Etat, publie le 14 mars 1995, fixe les modalites d'application de ce dispositif. L'affiliation provisoire sera prononcee des lors que l'interesse ne connait pas sa situation en matiere de securite sociale et que la caisse ne peut determiner immediatement la situation sociale de l'interesse. S'il n'a pas encore depose de demande d'aide medicale, une telle demande est effectuee concomitamment a la demande d'affiliation. Quant aux dossiers d'aide medicale qui seraient deposes par les personnes interessees independamment d'une demande d'affiliation, il convient de souligner que tout organisme habilite a recevoir les demandes d'aide medicale pourra etablir la demande d'affiliation provisoire. Ainsi, la concomitance evoquee par l'honorable parlementaire entre la demande d'aide medicale et l'ouverture des droits pourra etre assuree dans tous les cas. En revanche, sont exclues du champ de cette mesure les personnes dont il est clairement etabli qu'elles n'ont aucun droit dans un regime obligatoire d'assurance maladie, et qui se trouvent donc d'emblee dans le champ de l'assurance personnelle de droit commun. Lorsqu'elles demandent parallelement l'aide medicale, elles beneficient effectivement des dispositions combinees des articles R. 741-2, R. 741-25-2 et R. 741-29 du code de la securite sociale : l'affiliation a l'assurance personnelle prend effet, retroactivement, a compter du depot de la demande d'aide medicale ; elle intervient des que la caisse a connaissance de la decision d'admission a l'aide medicale et lorsque est certaine l'absence de droits dans un regime obligatoire d'assurance maladie. Par hypothese, les delais induits par la recherche de ces droits n'existent pas pour les personnes considerees, dont la situation sociale est certaine. Demeurent en revanche les delais de traitement des demandes d'aide medicale. Un traitement accelere de ces demandes constituerait, a cet egard, une reponse appropriee aux situations ou l'etat de sante exige immediatement la delivrance de soins.
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