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Texte de la QUESTION :
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M. Philippe Legras appelle l'attention de Mme le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la sante et de la ville, sur les conditions de prise en charge par la securite sociale des soins resultant d'un accident du travail. Il lui expose a cet egard la situation d'une personne qui, a la suite d'un accident du travail en 1977, a beneficie d'une prise en charge de soins bucco-dentaires a un niveau egal a la depense engagee. Son etat, consecutif a l'accident de 1977, a necessite de nouveaux soins que le service medical de la caisse a refuse de prendre en charge. Le tribunal de la securite sociale saisi lui a donne raison a travers un jugement rendu en appel le 20 juillet 1994. Cependant la caisse s'est prononcee pour la seule prise en charge a niveau forfait securite sociale (soit 2 608,50 francs sur 12 650 francs de facture). Il parait difficilement admissible que ces soins soient pris en charge au niveau d'un bareme, laissant a la victime d'un accident du travail une participation financiere tres elevee. Il lui demande quelle est sa position sur cette affaire et quelles mesures elle entend prendre afin que les frais afferents aux soins consecutifs a un accident du travail soient integralement pris en charge par les caisses concernees.
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Texte de la REPONSE :
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La victime d'un accident du travail a droit, conformement a l'article L. 432-5 du code de la securite sociale, a la fourniture, a la reparation et au renouvellement des appareils de prothese ou d'orthopedie necessaires en raison de son infirmite, ainsi que, le cas echeant, a la reparation ou au remplacement des appareils que l'accident a rendus inutilisables. En application de l'article L. 431-1 du meme code, la charge en incombe aux caisses d'assurance maladie. Le remboursement de ces frais s'effectue sur la base des tarifs applicables en assurance maladie conformement aux prescriptions de l'article L. 432-3 dudit code. Cependant, les tarifs de responsabilite des fournitures et appareils pris en charge au titre des prestations sanitaires conformement au decret du 8 mai 1981 sont regulierement revalorises et connaissent dans certains cas une evolution differenciee par rapport a l'evolution des prix reels, en fonction de la nature des prestations du point de vue de l'interet therapeutique et du caractere plus ou moins concurrentiel de l'offre. Le systeme actuel de remboursement de l'appareillage peut parfois presenter des inconvenients, mais il permet d'eviter le financement par la securite sociale d'appareils dont le rapport entre le cout et l'efficacite therapeutique serait insuffisant. Les contraintes de l'equilibre financier des regimes obligatoires d'assurance maladie n'ont pas permis jusqu'a present de modifier sensiblement cette situation ancienne qui a conduit les institutions de protection sociale complementaire a developper particulierement leurs interventions dans ce domaine. Neanmoins, les organismes d'assurance maladie peuvent prendre en charge, sur leurs fonds d'action sanitaire et sociale et au titre des secours individuels, tout ou partie des depenses restant a la charge des assures qui seraient depourvus de protection sociale complementaire et pour lesquels ces depenses auraient des consequences directes sur l'equilibre financier du budget.
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