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Texte de la QUESTION :
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M. Bernard Accoyer attire l'attention de M. le secretaire d'Etat a la sante et a la securite sociale sur la difference de remboursement d'un acte medical par deux caisses d'assurance maladie. Un assure cotisant a une caisse de commercants, artisans et professions liberales a ete opere au sein des services d'un hopital situe dans un autre departement que celui ou il reside habituellement. Le prix de journee dans cet etablissement hospitalier est de pres du double de celui pratique par l'hopital du departement de residence du malade. La caisse d'assurance maladie de ce dernier ne prend en charge que le prix de journee, calculee sur la base de celui de l'hopital de son departement et refuse de rembourser la totalite du prix paye pour cette operation chirurgicale. Or, un autre assure relevant du regime general, dans un cas apparemment strictement identique, beneficierait d'une prise en charge complete. Il s'agit de diversite d'attitudes de caisses relativement frequemment relevee. Il lui demande, au nom de l'egalite de tous devant les soins, de lui apporter des precisions quant a cette situation.
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Texte de la REPONSE :
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Conformement aux dispositions des articles R. 162-21 et R. 162-37 du code de la securite sociale, les frais d'hospitalisation et de traitement en etablissement de sante sont pris en charge par les regimes d'assurance maladie dans la limite du tarif de responsabilite de l'etablissement, public ou prive, le plus proche de la residence de l'assure et dans lequel il est susceptible, sous reserve de l'avis du controle medical, de recevoir les soins appropries a son etat. L'assure qui choisit, pour des raisons de convenances personnelles, un etablissement de sante exterieur a sa circonscription sanitaire, dont le tarif est superieur au tarif applicable a l'etablissement le plus proche de sa residence, doit supporter la difference entre le montant des frais engages et le tarif de remboursement de l'organisme d'assurance maladie. Cette regle dite de l'etablissement le plus proche s'applique au regime agricole, au regime des travailleurs non salaries des professions non agricoles comme au regime general. Toutefois, il y a lieu de souligner que cette regle est, en pratique, d'une application souple. Elle est inoperante a l'interieur du departement siege de l'etablissement de reference ou a l'interieur de la region en ce qui concerne l'Ile-de-France, dans le ressort de la direction regionale des affaires sanitaires et sociales pour certaines disciplines specialisees et dans tous les cas d'urgence
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