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Texte de la QUESTION :
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Les comités hospitaliers, créés, après-guerre, sous l'égide des sociétés Croix marines, regroupant des associations de professionnels et d'usagers de la santé mentale, conformément aux dispositions légales et réglementaires (décret du 11 février 1938, arrêté du 4 février 1958, circulaire du 4 février 1958, loi du 31 juillet 1991, ordonnance du 24 avril 1996), ont organisé, dans une démarche thérapeutique, la vie sociale et l'ergothérapie de nombreux centres de soins spécialisés en psychiatrie. Ainsi, depuis plus de vingt ans, les comités hospitaliers des secteurs de psychiatrie de l'Assistance publique des hôpitaux de Marseille, d'abord émanations de la Société d'hygiène mentale du Sud-Est puis associations propres, ont-ils participé à cette mission de service public, à la satisfaction générale, grâce à des conventions qui liaient les associations à l'établissement Assistance publique des hôpitaux de Marseille. Il semble aujourd'hui que le bien-fondé et la régularité des procédures conventionnelles soient remises en cause au motif que le travail thérapeutique est une mission de l'établissement public de santé qui ne peut être déléguée. Compte tenu des conséquences de leur dénonciation au regard de l'action thérapeutique, M. Jean-François Mattei demande à M. le secrétaire d'Etat à la santé son avis sur le caractère réglementaire ou non des fonctionnements qu'instaurent les conventions comme celles précitées.
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Texte de la REPONSE :
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Le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale attire l'attention de l'honorable parlementaire sur la fragilité, voire l'inéquation du recours par des organismes publics ou participant à un service public au statut d'association à but non lucratif lorsqu'il ne se fait pas dans un cadre clairement défini. Plusieurs procédures devant les juridictions judiciaires ou financières sont venues rappeller la nécessité d'une extrême vigilance dans ce domaine. C'est dans ce contexte particulier que le directeur général de l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM) a mis en application, en 1997, une série de dispositions tendant à clarifier les relations entre l'AP-HM et une multitude d'associations subventionnées par cet établissement. Le conseil d'administration de l'AP-HM a notamment délibéré sur la reprise en gestion directe des activités thérapeutiques menées antérieurement par les comités hospitaliers affiliés à la fédération d'aide à la santé mentale « Croix Marine », ce qui s'est traduit par la suspension du versement des subventions dont fait état l'honorable parlementaire. Une telle décision ne saurait s'analyser comme une mise en cause de la qualité des prestations offertes, depuis de nombreuses années aux patients de l'AP-HM pris en charge par les comités hospitaliers, ni comme une remise en question par l'AP-HM des moyens affectés à la lutte contre les maladies mentales. Par contre, elle ressort clairement d'une volonté légitime de mettre en conformité certaines pratiques médicales et budgétaires avec le droit en vigueur. En effet, de nombreuses associations agissant avec le soutien de l'hôpital « de rattachement » et l'aval de la tutelle de ce dernier, d'une part, ont développé des activités qui relèvent clairement, et ce depuis la loi du 31 décembre 1970, de la compétence des établissements de santé, d'autre part, ont organisé, au motif de la recherche d'une plus grande souplesse de fonctionnement, des circuits de financement qui contreviennent le plus souvent aux règles de la comptabilité publique. En ce qui concerne le premier point, en matière de lutte contre les maladies mentales, les dispositions combinées des articles L. 326, L. 711-1 et L. 711-2 du code de la santé publique confient clairement aux établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier les actions de prévention, de diagnostic, de soins de réadaption et de réinsertion sociale. Or le Conseil d'Etat a rappelé, à plusieurs reprises, qu'un établissement public ne peut déléguer les missions qui lui sont imparties par la loi (CE, 17 mars 1989, syndicat des psychiatres français et autres). Dans ces conditions, les actions à visée thérapeutique ne sauraient être légalement menées par une association pour le compte de l'hôpital public, même lorsque ces conditions, les actions à visée thérapeutique ne sauraient être légalement menées par une association pour le compte de l'hôpital public, même lorsque ces actions sont prescrites par le médecin chef de service hospitalier et réalisée par les personnels hospitaliers dans ce cadre associatif sur leur temps de travail réglementaire. En ce qui concerne le deuxième point, il convient de noter que la plupart des associations qui interviennent en psychiatrie, dans le cadre de la circulaire du 4 février 1958, sont financées pour l'essentiel de leurs ressources (locaux, personnel, etc.) sur des fonds publics provenant de l'hôpital de rattachement. Il y a donc là, sous réserve de l'avis souverain des juridictions compétentes, tous les éléments d'une gestion de fait, réprimée notamment par les articles L. 231-11 et L. 131-11 des juridictions financières. L'existence même des associations qui interviennent dans le domaine sanitaire et social n'est pas remise en cause, mais la nature des missions qui leur sont confiées, ainsi que les relations financières qu'elles entretiennent avec les établissements publics de santé doivent, dans une certain nombre de cas, être revues. C'est pourquoi il a été demandé à l'inspection générale des affaires sociales de faire prochainement des propositions en la matière. S'agissant des activités thérapeutiques des secteurs de psychiatrie gérés par l'hôpital de La Timone, la mise en place de régies de dépenses devrait rétablir la souplesse nécessaire à la bonne prise en charge des patients, dans le respect des règles budgétaires et comptables en vigueur.
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