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Texte de la QUESTION :
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M. Jean-Claude Lefort attire l'attention de M. le ministre de l'intérieur sur la pratique de la médecine ou de la chirurgie dentaire en centres de santé dont les spécificités ont été mises en évidence par l'IGAS dans son rapport en 1991. Par leur pluridisciplinarité, les centres de santé, là où ils sont implantés, s'attachent à proposer une médecine de qualité mêlant pratique curative et préventive dans une démarche sociale et de proximité. Les employeurs de ces praticiens sont multiples et parmi eux un nombre non négligeable sont des collectivités locales. Celles-ci se trouvent de plus en plus confrontées à une situation délicate devant l'absence de statut. Le grade de médecin territorial concerne les médecins de prévention. Le caractère permanent de l'activité des praticiens des centres de santé, agents non titulaires de la fonction publique territoriale, leur obligation de continuité des soins, la pérennité des consultations qu'ils assurent dans les centres de santé ne peuvent se satisfaire de contrats à durée déterminée. Enfin, le taux de rémunération appliqué a fait l'objet d'accords en vigueur depuis plus de trente ans dans les centres de santé municipaux, sans qu'ils n'aient jamais été remis en cause par l'autorité de tutelle. Devant une telle situation, des préfets, dont celui du Val-de-Marne, ont jugé bon de remettre en cause des accords qui ont fait l'objet de délibérations de conseils municipaux. En vérité, après les décrets de 1991 statuant sur les centres de santé, il a manqué de la part des pouvoirs publics une réflexion sur la situation des personnels médicaux exerçant dans ces structures. Dans ces conditions, il lui demande s'il prévoit (comme le souhaitent les maires et les syndicats respectifs de médecins et de chirurgiens-dentistes de centres de santé) d'ouvrir des discussions tenant compte de leur spécificité. Dans l'attente il serait indispensable de demander aux préfets de surseoir à la remise en cause de contrats qui ont fait l'objet de délibérations par les conseils municipaux.
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Texte de la REPONSE :
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Les centres de santé sont des structures agréées par l'Etat conformément au décret n° 56-284 du 9 mars 1956 modifié par le décret n° 91-654 du 15 juillet 1991. Ouverts à toutes les personnes qui souhaitent consulter, ils ont pour missions de dispenser des soins médicaux, infirmiers ou dentaires et peuvent participer à des actions de prévention et d'éducation sanitaire, de formation et de recherche. Ils ne peuvent facturer aux patients d'autres prestations que les soins effectués. Ils n'ont pas de statut juridique et relèvent notamment d'associations de la loi du 1er juillet 1901, de mutuelles, de caisses de sécurité sociale, de communes ou de sociétés commerciales. Les centres de santé gérés par des communes étaient au nombre de 256 (dont 154 en Ile-de-France) sur un total de 2 224 selon une enquête effectuée en 1990 par l'inspection générale des affaires sociales. Corrélativement, les personnels médicaux employés par les centres de santé ne relèvent pas d'un statut spécifique, une grande diversité de situations pouvant se rencontrer, dès lors, naturellement, que les professionnels soignants possèdent les titres ou diplômes exigés. S'agissant des centres de santé relevant des collectivités territoriales, la question d'une éventuelle intégration de ces personnels au sein de la filière médico-sociale de la fonction publique territoriale ne peut se poser qu'en fonction des missions exercées par les personnels médicaux au sein de ces structures et dans la mesure où celles-ci participent effectivement, au-delà de leur activité de soins, à des actions de prévention. Le décret n° 92-851 du 28 août 1992 portant statut particulier du cadre d'emplois des médecins territoriaux confie en effet expressément aux agents dudit cadre d'emplois l'élaboration des projets thérapeutiques des services ou des établissements dans lesquels ils travaillent, la mise au point des actions de prévention individuelle et collective et de promotion de la santé, la participation à la conception, à la mise en oeuvre, à l'exécution et à l'évaluation de la politique de leur collectivité en matière de santé publique. Les fonctions des médecins territoriaux ont été précisément analysées comme se situant dans la logique plus globale des missions de prévention reconnues aux collectivités territoriales dans le cadre de la répartition des compétences issue de la loi n° 83-663 du 22 juillet 1983. Il en résulte que le département est responsable des services de l'action sociale, du service de l'aide sociale à l'enfance, de la protection sanitaire de la famille et de l'enfance, de la lutte contre certains fléaux sociaux, du dépistage précoce des affections cancéreuses et des actions de lutte contre la lèpre. Par convention passée par le département, une commune peut exercer directement les compétences qui sont attribuées au département. Dans la mesure où les fonctions exercées par les personnels employés au sein des centres de santé ne correspondent pas à celles mentionnées dans le décret du 28 août 1992, les collectivités territoriales recrutent des agents non titulaires en vertu du troisième alinéa de l'article 3 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale. La rémunération des contractuels est librement fixée. Elle demeure soumise au contrôle de l'erreur manifeste d'appréciation qui est déterminée en fonction de quatre critères : la nature des tâches exercées, l'expérience professionnelle, les niveaux de responsabilité et de diplômes. Elle peut être calculée par référence à celle perçue par des fonctionnaires territoriaux de niveau équivalent, en l'espèce celui du cadre d'emplois des médecins. Il n'est pas inapproprié de la calculer par analogie avec la rémunération des personnels de santé qui apportent leur concours au fonctionnement des services médicaux relevant des administrations de l'Etat et de ses services publics à caractère administratif ou à caractère culturel et scientifique ou avec la rémunération des praticiens de la fonction publique hospitalière. D'une manière plus générale, compte tenu des différentes questions qui se posent sur les centres de santé qui jouent un rôle appréciable dans le domaine de l'accompagnement social des populations en situation de précarité, le Gouvernement a demandé à l'inspection générale des affaires sociales de procéder à un examen d'ensemble de leur situation. Ses conclusions serviront de base à une concertation entre les différents partenaires intéressés.
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