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Texte de la QUESTION :
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M. André Aschieri attire l'attention de M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale sur la situation des infirmiers libéraux. Depuis maintenant une quinzaine d'années, les infirmiers libéraux exercent leur activité dans les établissements pour personnes âgées et ont participé, sans conteste, à l'amélioration de la qualité des soins. Aujourd'hui, la ministre de l'emploi et de la solidarité est sur le point de faire paraître les décrets d'application de la loi portant réforme de la tarification dans les structures d'hébergement, sans que soit prise en compte la spécificité de leur exercice et sans concertation avec les représentants de la profession. Certes, une réforme est nécessaire pour optimiser la qualité de la prise en charge des patients dépendants et maîtriser les dépenses de santé, mais elle doit y associer les professionnels libéraux. Aujourd'hui, les décrets d'application tels qu'ils sont rédigés permettront aux chefs d'établissement de salarier du personnel soignant, grâce à l'attribution d'un forfait par patient dont ils auront la seule gestion. Qui plus est, ces textes ne semblent plus permettre l'exercice libéral infirmier en structure d'hébergement, au regard de leur incompatibilité aux articles 9 et surtout 21 de nos règles professionnelles qui interdisent tout lien de subordination ou forme de compérage. Que deviennent les 10 000 infirmiers libéraux qui interviennent dans ces établissements ? Leur angoisse est à la mesure des conséquences qu'entraînera cette réforme sur leur exercice et leur préoccupation est bien légitime. Les organisations professionnelles des infirmiers proposent une alternative qui prend en compte la participation des professionnels libéraux, qui favorise la prise en charge globale des patients, la qualité des soins ainsi que la transparence des pratiques et des financements. Les décrets d'application de la loi portant réforme de la tarification prendront-ils en compte l'exercice libéral infirmier et sous quelle forme conventionnelle ? Le ministère a-t-il prévu une concertation et une négociation avec les représentants des infirmiers libéraux ? Dans le cas contraire, quels dédommagements envisage-t-il pour compenser la perte d'activité des professionnels ?
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Texte de la REPONSE :
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La question posée par l'honorable parlementaire doit être examinée au regard, d'une part, du contenu du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif à la tarification et au financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, d'autre part, de l'article 34 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999. S'agissant de l'article 34 précité, celui-ci, en introduisant un article 27-6 à la loi n° 75-535 du 30 juin 1975, ouvre la possibilité de définir des conditions particulières d'exercice pour les professionels de santé exerçant à titre libéral dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, notamment en matière d'organisation, de coordination et d'évaluation des soins, d'information et de formation. Ces conditions peuvent porter par ailleurs sur des modes de rémunération particuliers, autres que le paiement à l'acte, et sur le paiement direct des professionnels par l'établissement. Enfin, est prévue la conclusion d'un contrat entre le professionnel et l'établissement portant sur ces conditions d'exercice. Cet article de loi a été introduit dans le double souci de permettre aux personnels libéraux de poursuivre leur exercice en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes, tout en précisant les conditions nouvelles de cet exercice. Ces conditions tiennent compte de l'accroissement notable du degré de dépendance des personnes accueillies en établissement. Ainsi ces établissements sont progressivement devenus de véritables pôles gérontologiques médico-sociaux qui ne sont plus assimilables à un domicile, sans pour autant devenir des structures s'apparentant à des établissements de santé. Or il est observé aujourd'hui une absence fréquente de coordination des soins dans les établissements utilisant des personnels de santé libéraux, ce qui nuit considérablement à la qualité des prises en charge. En effet, la technicité accrue des prises en charge gérontologiques nécessite d'être mise en oeuvre par des équipes pluridisciplinaires sous la forme de prestations coordonnées, chaque intervenant devant adhérer à un projet institutionnel explicite, les interventions de chaque professionnel de santé (actes, prescriptions) devant s'articuler sous l'égide d'un médecin coordonnateur. Le nouveau dispositif ne remettra aucunement en cause le libre choix de la personne âgée pour un professionnel de santé libéral, dès lors que ce dernier acceptera de nouer un lien contractuel avec l'établissement au sein duquel il intervient. Par ailleurs, l'article 34 prévoyant un décret d'application, celui-ci fera l'objet d'une concertation approfondie avec les organisations représentatives des professions de santé libérales. Enfin le décret du 26 avril 1999 relatif à la réforme tarifaire des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes est parfaitement compatible avec le dispositif législatif précité. Les professionnels libéraux exerçant en établissement pourront poursuivre leur exercice selon les modalités précédemment mentionnées. En outre ce texte a fait l'objet d'une concertation avec les syndicats représentatifs des infirmiers libéraux, notamment dans le cadre de groupes de travail organisés par le ministère de l'emploi et de la solidarité.
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