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Rubrique :
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assurance maladie maternité : prestations
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Tête d'analyse :
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tiers payant
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Analyse :
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accords. application. prestations. harmonisation
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Texte de la QUESTION :
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M. Christian Bourquin attire l'attention de Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité sur la question de l'harmonisation, au niveau national, des accords sur le tiers payant entre les différentes caisses d'assurance maladie et les professionnels de la santé. En effet, ces accords étant conclus au niveau local, il en résulte des disparités selon les départements entre affiliés d'une même caisse. Dans les Pyrénées-Orientales, par exemple, certains professionnels de santé, notamment le syndicat des pharmaciens, n'ont pas accepté la dispense d'avance de frais lors de la signature de la convention avec la caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF, alors même que dans la plupart des départements les pharmaciens ont accepté cette mesure. Ainsi, parmi les affiliés à cette caisse, seules les personnes bénéficiant de l'exonération du ticket modérateur et d'une prise en charge à 100 % peuvent prétendre au tiers payant. En conséquence il lui demande s'il est possible de conclure ce type d'accord au niveau national.
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Texte de la REPONSE :
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Actuellement, l'organisation du tiers payant pharmaceutique repose sur un protocole d'accord national et ses avenants : Le protocole d'accord relatif à la dispense d'avance de frais en matière de prestations pharmaceutiques du 30 septembre 1975, conclu entre la CNAMTS, la CCMSA et les syndicats nationaux représentatifs des pharmaciens d'officine, prévoyait le tiers payant pour les personnes atteintes d'affections de longue durée, les titulaires de rentes d'accidents du travail (taux au moins égal à 66 2/3 %) et les titulaires de pensions d'invalidité. L'avenant du 21 décembre 1982 a généralisé le tiers payant à l'ensemble des assurés sociaux, sans seuil minimum de dépenses. Le protocole d'accord de 1975 prévoit la conclusion de conventions au niveau local entre les caisses et les pharmaciens. Ces conventions peuvent aménager ou compléter les modalités d'application de la convention-type afin de tenir compte des particularités ou des situations locales, sans que ces aménagements puissent déroger aux principes généraux de la convention-type. Toutefois, la mise en oeuvre effective et les modalités pratiques d'application du principe de dispense d'avance de frais ont pu différer selon les départements. C'est le cas des Pyrénées-Orientales où les pharmaciens n'ont pas accepté la dispense d'avance de frais lors de la signature de la convention avec la caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF, à l'exception des personnes bénéficiant de l'exonération du ticket modérateur et d'une prise en charge à 100 %. Dans le cas de la caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF, il est vrai que dans quelques départements (Pyrénées-Orientales, Pyrénées-Atlantiques, Hautes-Alpes) le tiers payant n'est pas encore généralisé en raison de la non-signature d'une convention entre les caisses et le pharmaciens. Dans les Pyrénées-Orientales, cette situation est également celle du régime général. Afin de mettre un terme à de telles disparités, la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 prévoit la conclusion d'une convention nationale entre les organismes d'assurance maladie (CNAMTS et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie) et les organisations syndicales représentatives des pharmaciens titulaires d'officine. Cette convention détermine notamment les mesures tendant à favoriser le développement de la dispense d'avance de frais (article L. 162-16-1-4/ du code de la sécurité sociale). Le caractère national de cette convention actuellement en cours de négociation permettra l'harmonisation du tiers payant sur le territoire.
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