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Texte de la QUESTION :
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Mme Odette Trupin attire l'attention de Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité sur les services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées (SSIAD) de Gironde, qui entrent dans la catégorie des institutions médico-sociales financées par dotation globale annuelle et dont l'autorité de tarification est la DDASS. Ils se trouvent actuellement confrontés à un problème aigu de financement. Depuis de nombreuses années, les budgets alloués aux SSIAD comprenaient en matière de petit matériel uniquement le matériel usuel nécessaire à la bonne exécution des soins par les aides-soignants du service. Or la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde émet auprès des SSIAD depuis 1996 des demandes réitérées et en hausse constante de remboursement de petit matériel médical plus spécifique, utilisé par les personnes âgées prises en charge dans ces structures. La CPAM s'appuie en cela sur les articles 4 et 8 du décret n° 81-448 du 8 mai 1981 relatif aux conditions d'autorisation et de prise en charge de services de soins à domicile pour personnes âgées, qui définit que le service de soins prend en charge « le petit matériel médical », sans aucune précision complémentaire. Cette absence de définition réglementaire, reconnue par la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAMTS), confère à la démarche de la CPAM Gironde un caractère tout à fait arbitraire. Ce petit matériel médical (compresses, pansements, coussins anti-escarres, sondes vésicales...) relève en effet de prescriptions médicales indépendantes et extérieures à ces structures, car ce sont le médecins traitants libéraux qui le prescrivent aux personnes âgées prises en charge par les SSIAD. Pourtant,, ces demandes de remboursement sont récentes, les premières remontant à 1996, alors les services de soins à domicile existent depuis 1981. Et alors que les budgets des SSIAD s'inscrivent dans une perspective de maîtrise des dépenses, validée annuellement par le Parlement à l'occasion du vote de la loi de financement de la sécurité sociale, ces demandes de remboursement, en raison de leur caractère inflationniste et imprévisible vont conduire ces centres de soins à des déficits, qui se verront opposer le principe des enveloppes limitatives régionales et départementales par la DDASS. Le jugement récent du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde a débouté les SSIAD, leur imposant des dépenses non prévues budgétairement. Cette situation met en péril la pérennité des 14 SSIAD de Gironde et risque d'entraîner une remise en question du maintien des personnes âgées ou handicapées à domicile. Elle lui demande son avis sur ces procédures de remboursement mises en place par la CPAM de Gironde qui font encourir un risque financier aux SSIAD de Gironde et s'il est possible de disposer d'une liste exhaustive du petit matériel qui entre dans la dotation globale des SSIAD.
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Texte de la REPONSE :
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Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont régis par le décret n° 81-448 du 8 mai 1981 qui précise, d'une part, en son article 4, que le « petit matériel médical nécessaire aux soins » doit être fourni par le service et, d'autre part, en son article 8, que les frais qui en résultent sont inclus dans le forfait. Il s'avère, cependant, que le petit matériel médical contenu dans le forfait des services de soins infirmiers à domicile n'a effectivement pas été défini. Or, toute définition, qui apparaît inéluctable afin de mettre un terme aux difficultés rencontrées par ces services et mises en exergue par l'honorable parlementaire, doit prendre en compte deux éléments. En premier lieu, il apparaît nécessaire de prendre acte de l'arrêté du 26 avril 1999 et son annexe I qui, dans le cadre de la réforme de la tarification en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ont permis de régler les problèmes analogues qui se posaient pour les sections de cure médicale. Il en résulte qu'il ne saurait être pertinent de prévoir pour les SSIAD une liste plus détaillée que celle précisée dans cette annexe I. En second lieu, le mode de financement des SSIAD et le montant moyen des forfaits attribués ne sauraient permettre, sauf accord ponctuel préalable avec les autorités de tutelle, que les services financent plus que le petit matériel médical utilisé lors des soins prodigués par le personnel salarié du service. En outre, si les budgets prévisionnels des SSIAD n'ont jamais inclus de telles dépenses, il apparaît difficile de faire peser sur ces mêmes budgets des dépenses supplémentaires, sous peine de resteindre le nombre de personnes prises en charge et de ne plus répondre, alors, ni aux besoins de ces personnes, ni aux attentes des financeurs. C'est ainsi que, dans le cadre de la réforme du décret n° 81-448 du 8 mai 1981 relatif aux conditions d'autorisation et de prise en charge des SSIAD qui vise à faire évoluer les missions de ces services tant sur la nature des prises en charge que sur les publics bénéficiaires et qui devrait être menée à bien d'ici la fin de l'année, il est notamment prévu de dresser la liste du petit matériel médical inclus dans le forfait global de ces services.
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