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Texte de la QUESTION :
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Mme Marcelle Ramonet appelle l'attention de M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie sur le cas d'enfants suivis en IME ou par un service de soins à domicile (SESSAD) et sur la prise en charge par la sécurité sociale des consultations ou interventions extérieures (en libéral pour les spécialités paramédicales), bien que ces établissements ou services disposeraient d'un professionnel dans une spécialité médicale ou paramédicale (kinésithérapeute, orthophonie, ergothérapeute, psycho-motricien....). En effet, bien que les soins soient prescrits par le médecin référent du service ou de l'établissement, si ceux-ci ne peuvent pas être dispensés - par manque de moyens au sein de l'établissement ou du service, soit individuellement, soit suffisamment souvent, soit encore pratiqués par des praticiens disposant de la technicité nécessaire dans certains cas -, , les patients sont confrontés à une carence de prise en charge. Dès lors, elle lui demande si ceux-ci doivent être pris en charge par l'assurance maladie, après demande d'entente préalable, comme le prévoit l'article R. 314-122-II du code de l'action sociale et des familles qui a codifié les dispositions de l'article 124 du décret n° 2003-1010 du 22 octobre 2003.
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Texte de la REPONSE :
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Les articles D. 312-11 et suivants du code de l'action sociale et des familles disposent que les instituts médico-éducatifs (IME) et les services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) prennent en charge les enfants ou adolescents qui nécessitent principalement une éducation spéciale prenant en compte les aspects psychologiques et psychopathologiques ainsi que le recours, autant que de besoin, à des techniques de rééducation, telles notamment l'orthophonie, la kinésithérapie, la psychomotricité. Cette prise en charge comporte les soins et les rééducations, la surveillance médicale régulière, générale ainsi que de la déficience et des situations de handicap. La prise en charge de l'enfant ou de l'adolescent est globale. L'ensemble des personnels de l'établissement ou du service y participe dans le cadre d'un projet pédagogique, éducatif et thérapeutique individualisé. Les IME et les SESSAD doivent pour cela s'assurer les services d'une équipe médicale et paramédicale, comprenant notamment : un psychiatre, un pédiatre, ou, selon l'âge des personnes accueillies et en fonction des besoins de l'établissement, un médecin généraliste, un psychologue, un infirmier ou une infirmière ; selon les besoins des enfants, notamment des kinésithérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens ; en fonction des besoins, un médecin ayant une compétence particulière en neurologie, en ophtalmologie, en audiophonologie ou en rééducation et réadaptation fonctionnelle. Les tarifs versés par l'assurance maladie couvrent l'ensemble des dépenses générées par ces activités de soins pour lesquelles l'établissement a été autorisé à fonctionner. En effet, aux termes de l'article R. 314-26 du CASF, seuls les frais médicaux, notamment dentaires, les frais paramédicaux, les frais pharmaceutiques et les frais de laboratoire, autres que ceux afférents aux soins qui correspondent aux missions de l'établissement ou du service, ne peuvent être pris en compte pour la fixation du tarif. L'article R. 314-122 du CASF prévoit cependant que s'ils ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l'établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière, ces soins sont éventuellement pris en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire dans les conditions de droit commun, en sus du tarif versé à l'établissement ou au service. Ces soins doivent être prescrits par un médecin attaché à l'établissement ou au service. Les éventuels frais de transports qu'ils impliquent ne rentrent pas dans le champ de cet article. La prise en charge des soins complémentaires, liés au handicap ayant motivé l'admission dans l'établissement ou le service, est une mesure dérogatoire qui est soumise à l'accord préalable du service du contrôle médical. Cette demande doit faire l'objet d'une appréciation concrète de la situation et demeurer exceptionnelle. Elle doit correspondre à un événement imprévu de nature à remettre en cause l'organisation de l'établissement ou du service, ou son équilibre financier. En tout état de cause, cette procédure ne doit pas s'entendre comme un moyen de programmer les soins relevant des missions d'un IME ou d'un SESSAD, en recourant systématiquement à des intervenants libéraux dont la rémunération n'est pas assurée par le budget de l'établissement ou du service.
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