La loi  n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), a entendu créer un cadre unique pour les établissements publics de santé, afin de supprimer les freins aux coopérations que les différentes catégories pouvaient laisser subsister. Tous les établissements publics de santé sont désormais des centres hospitaliers. Parallèlement la notion d’hôpital de proximité n’a cessée d’être davantage reconnue au cours des dernières années. Les établissements anciennement appelés « hôpitaux locaux » sont essentiels au maintien de la qualité de notre système de santé. La performance et le fonctionnement même de ces établissements reposent sur l’implication des médecins, libéraux ou salariés, qui interviennent en leur sein. Si la réforme de la loi HPST a prévu un certain nombre d’aménagements pour les établissements de taille modeste – il existe notamment une procédure pour les dispenser d’un découpage en pôles d’activité cliniques et médico-techniques et la possibilité pour eux de cumuler les fonctions de président de la commission médicale d’établissement (CME) et de chef de pôle – le législateur n’a pas en revanche entendu les tenir à l’écart de la réforme du pilotage des établissements publics de santé. La nouvelle répartition des pouvoirs entre le directoire et le conseil de surveillance accompagne une recherche accrue de la performance, quelle que soit la taille de l’établissement. La répartition des rôles entre le directeur et le président de la CME, d’une part, et les médecins siégeant à la CME, d’autre part, permettra de rationaliser le temps de chacun. Il est d’ailleurs à signaler que la loi HPST a supprimé l’obligation de constituer des sous-commissions de la CME. Enfin, la marge de manœuvre laissée à chaque établissement, à travers sa liberté d’organisation et son autonomie de gestion, permet aux médecins libéraux de participer au fonctionnement des différents établissements en fonction de leurs propres contraintes et de leur nombre dans une zone géographique donnée.