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Rubrique :
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assurance maladie maternité : généralités
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Tête d'analyse :
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CNAM
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Analyse :
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professions de santé. fraudes. lutte et prévention
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Texte de la QUESTION :
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M. Christian Vanneste interroge Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports sur les contrôles de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) sur les professions de santé. Les politiques de contrôle et de lutte contre la fraude ont permis de récupérer 116,2 millions d'euros cette année. En 2008, ces contrôles se poursuivront et concerneront notamment des infirmières, kinésithérapeutes ou laboratoires d'analyses, comme l'a annoncé le directeur de la CNAM. Il souhaiterait connaître sur quels aspects de l'activité de ces professions porteront les contrôles et comment ils s'opéreront concrètement.
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Texte de la REPONSE :
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Les plans de contrôle de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) prévus en 2008 sur les auxiliaires médicaux et les laboratoires d'analyse de biologie médicale auront lieu en 2009. Les ciblages se feront au niveau national selon des critères permettant de repérer les activités aberrantes, notamment en raison de leur volume ou de pratiques frauduleuses identifiées par certains indicateurs connus (par exemple la dissociation de la facturation d'actes incompatibles ou de surcotation systématique). Toutefois, loin de se contenter d'un ciblage statistique, ces constats ne constituent qu'une base qui donne lieu à des études d'activités au cas par cas, telles que prévues notamment à l'article L. 315-1, L. 314-1 ou au L. 114-10 selon les constats. Dans les cas les plus graves ou si les éléments recueillis le justifient, des procédures pénales pourront même être envisagées (plaintes à la police, gendarmerie ou au parquet). Ces études individuelles seront menées par les organismes locaux et les services du contrôle médical, dans le plus strict respect des procédures légales et des droits de la défense imposés par les textes et selon une méthodologie harmonisée au niveau national par la CNAMTS.
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