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Texte de la QUESTION :
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M. Jean-Jacques Urvoas attire l'attention de Mme la secrétaire d'État chargée des aînés sur les revendications exprimées à l'occasion de la journée nationale d'action du 30 juin 2009, qui visait à demander l'ouverture d'un débat public sur l'aide aux personnes âgées fragilisées. Il s'avère, en effet, que les objectifs d'amélioration de la qualité des prestations assurées en établissement ou par les services d'aide et d'accompagnement ou de soins infirmiers à domicile sont aujourd'hui remis en cause par les politiques publiques. Ainsi, les effets de la convergence tarifaire en établissement et le plafonnement ou l'insuffisance des tarifs des prestations d'aide et de soins impactent, dès cette année, les ressources humaines mobilisées au service des personnes âgées les plus fragiles et la qualité des prestations. Il est difficile, d'autre part, de ne pas s'inquiéter, au vu de l'ampleur des besoins non couverts, de la sous-consommation des crédits de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, constatée dans les comptes 2008. Enfin, les premières orientations gouvernementales laissent craindre que l'instauration du 5e risque de protection sociale, loin de s'inscrire dans le cadre de l'ambitieuse réforme annoncée, ne se résume en fin de compte à une simple refonte du financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Il lui demande donc, étant donnée la gravité d'enjeux qui touchent en dernier ressort à la crédibilité et à la pérennité de notre système de protection sociale, si le Gouvernement serait prêt à envisager la tenue d'un grand débat sociétal sur cette question fondamentale.
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Texte de la REPONSE :
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La politique de convergence tarifaire vise à assurer l'équité dans l'attribution des ressources publiques. Il s'agit d'attribuer les moyens d'assurance maladie aux établissements pour personnes âgées dépendantes, non plus en fonction des dépenses « historiques » des établissements, mais en fonction du soin requis des résidents accueillis, mesuré de façon objective à travers l'outil « PATHOS » construit par le service médical de l'assurance maladie. Il s'agit ainsi de mettre fin à des inégalités de financement qui peuvent aller de 1 à 3 pour un même niveau de soins requis. Il convient également de préciser que ce mécanisme s'inscrit dans le cadre du conventionnement de seconde génération des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD), qui se caractérise par une progression des moyens des établissements de l'ordre de 30 % en moyenne. Les dépenses financées par la dotation soins versée par l'assurance maladie couvrant à 90 % des dépenses de personnel, l'augmentation des moyens précitée, très significative, constitue donc un facteur incontestable d'amélioration de la prise en charge via une progression des taux d'encadrement. Ainsi, la progression de l'encadrement est de 26 % pour le seul conventionnement dit « de seconde génération » et de 61 % depuis le début du conventionnement tripartite et la réforme de la tarification des EHPAD, ce qui correspond à la création de 42 300 emplois équivalent temps plein de personnels soignants, 9 168 postes d'infirmier diplômés d'État et 33 133 postes d'aide soignant et d'aide médico-psychologique. Le coût de cette dépense étant principalement assuré par la dotation soins financée par l'assurance maladie, ce renfort conséquent de moyens n'est pas supporté par l'usager. Le dispositif de convergence tarifaire mis en oeuvre pour l'allocation des ressources de l'assurance maladie est donc bien l'expression d'une politique favorable tant aux établissements qu'aux personnes qu'ils accueillent, qui se caractérise par une progression des moyens humains mis à la disposition des établissements. Cependant, la convergence s'applique également pour ceux d'entre eux qui disposent de moyens très supérieurs à la moyenne au regard du profil de leurs résidents. Ceux qui dépassent les plafonds de ressource d'assurance maladie définis par décret représentent moins de 10 % de l'ensemble des établissements. Ils font l'objet d'une moindre progression de leurs dotations de soins, destinée à garantir une équité dans les modalités d'allocation des ressources entre établissements : il est en effet juste que pour un même niveau de dépendance et de soins requis, les moyens financiers et humains consacrés soient le même. Il convient de préciser, par ailleurs, que la mise en oeuvre de cette convergence fait l'objet d'un étalement dans le temps et d'une souplesse d'organisation destinés à lui conserver un caractère supportable pour les structures concernées. L'arrêté du 26 février 2009 a ainsi fixé un calendrier de convergence étalé sur huit exercices budgétaires afin de laisser aux établissements la possibilité de déterminer eux-mêmes l'échéancier du retour à l'équilibre, dans le cadre d'une convention avec l'autorité de tarification. S'agissant du débat sur l'aide aux personnes fragilisées, il y aura en 2010, conformément à la volonté du Président de la République, un rendez vous sur le grand âge et la perte d'autonomie. Les deux sujets sont en effet liés et il faut aborder les problématiques du vieillissement dans leur ensemble : si, comme c'était le cas dans les années cinquante, la retraite n'est plus un « risque » au sens strict mais une nouvelle période de la vie, la perte d'autonomie liée à l'âge, qui touche une personne sur quatre, représente désormais un risque social nouveau. Il s'agit d'un défi majeur au coeur de grands enjeux de société : accès aux ressources, accès aux services, financement de la protection sociale, cohésion sociale, développement durable, qui appelle une mobilisation du corps social et un grand débat au sein de la société civile pour faire émerger les solutions de demain, adaptées à la nouvelle donne démographique de notre pays.
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