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Texte de la QUESTION :
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M. Laurent Hénart attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur l'article 54 du PLFSS, qui prévoit une adaptation des contrôles pour les professions de santé qui ont de fortes activités. Il est ainsi proposé de réaliser des contrôles sur la base d'un échantillon et d'en déduire une pénalité se rapportant à l'ensemble de l'activité. En dehors des activités MCO, les établissements et professionnels de santé ne sont pas soumis à ces « sanctions T2A » et, plus généralement, à la méthode de l'échantillonnage. Cet article vise dès lors à étendre la méthode de l'extrapolation pour le contrôle des pharmacies, des laboratoires de biologie médicale, des établissements de santé hors T2A, de certains fournisseurs ou encore des sociétés de transport sanitaire. À l'issue du contrôle, le directeur de la caisse pourra prononcer une pénalité assise sur le chiffre d'affaires. Le projet prévoit des garanties du respect des droits de la défense. Cette procédure est encadrée par des critères limitatifs. Un décret fixera notamment le seuil à partir duquel cette procédure peut s'appliquer. La pénalité sera proportionnée : le montant de l'indu sera extrapolé de 25 % à 100 %. Afin de rassurer les professionnels concernés, il lui demande quelles sont les modalités d'application dudit article et les garanties de procédure envisagées.
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Texte de la REPONSE :
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L'article 92 de la LFSS 2010, codifié à l'article L. 162-1-14-2 du code de la sécurité sociale, donne la possibilité à un directeur d'organisme local d'assurance maladie de contrôler les pharmacies, les laboratoires de biologie médicale, les fournisseurs de produits et prestations, les transporteurs sanitaires et taxis par échantillonnage et de calculer ensuite une sanction proportionnée en extrapolant le taux d'indu constaté sur l'échantillon à l'assiette et la période contrôlée. Le directeur peut minorer, ou majorer dans la limite de 25 %, ce montant. Dans le cadre des études réalisées sur les professionnels de santé et transporteurs, les caisses sont confrontées à des volumes de facturations tels qu'elles n'ont pas les moyens humains disponibles pour en contrôler l'exhaustivité. Il en résulte que les contrôles opérés ne portent que sur une partie restreinte de l'activité et la créance récupérée n'est pas représentative du préjudice réellement subi. Le projet de décret en Conseil d'État, qui a fait l'objet d'une concertation avec les professionnels concernés le 28 juin 2010, définit la méthode et le périmètre du dispositif. Il garantit le respect des principes de nécessité de sanctions, de proportionnalité des délits et des peines ainsi que le respect des droits de la défense. Le montant de la pénalité est déterminé en fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Il est calculé sur la base des dépenses prises en charge par l'organisme d'assurance maladie au cours de la période contrôlée ou, si le contrôle porte sur un ou plusieurs éléments d'activité ou prestations en particulier, sur la base des dépenses afférentes à ceux-ci. L'échantillon est défini par tirage au sort selon un algorithme assurant une représentativité supérieure à 95 %. Les méthodes d'échantillonnage et d'extrapolation seront soumises à la validation expresse d'un comité scientifique externe désigné par le directeur de l'UNCAM, à l'instar de la caution scientifique sollicitée pour le contrôle par échantillonnage des URSSAF. Ces méthodes garantissent que la sanction calculée corresponde à l'indu subi par l'assurance maladie, extrapolé sur le champ contrôlé. Enfin, pour assurer le respect des droits de la défense, notamment les principes du contradictoire et de l'impartialité de la décision de la sanction, le directeur engage, à l'issue du contrôle, la procédure des pénalités financières prévue à l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale. La lutte contre la fraude aux prestations sociales dans les branches du régime général est un sujet majeur et la mesure prévue par l'article L. 162-1-14-2 précité répond aux faiblesses pointées par la Cour des comptes, qui constate que souvent les caisses « se contentent de récupérer les indus » mais que les sanctions sont « très peu utilisées ».
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