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Rubrique :
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assurance maladie maternité : généralités
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Tête d'analyse :
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équilibre financier
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Analyse :
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maîtrise des dépenses de santé. franchises médicales. information des assurés
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Texte de la QUESTION :
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M. Lionnel Luca attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur les franchises médicales, pharmaceutiques et autres retenues par les caisses d'assurance maladie sur des remboursements de soins dus aux assurés. En effet, le système de retenue des franchises mis en place par certains organismes ne permet pas à l'assuré social de contrôler les remboursements des soins dont il a fait l'avance, mais également le montant réel des retenues opérées dur les dits remboursements car ni l'un ni l'autre ne figurent sur les relevés de prestations versées. Cette absence d'information contraint l'assuré à adresser régulièrement des lettres de réclamations à son organisme de sécurité sociale qui répond invariablement de manière très évasive. Il lui demande si des mesures sont envisagées afin de contraindre les centres de paiements à informer clairement leurs assurés lorsque le montant d'une consultation médicale est utilisé à titre de récupération de franchises.
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Texte de la REPONSE :
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La gestion du dispositif de la participation forfaitaire de 1 euros depuis 2005 ainsi que de la franchise médicale mise en oeuvre depuis le 1er janvier 2008 repose sur la mise en place par les caisses d'assurance maladie de « compteurs » qui comptabilisent les montants de participation forfaitaire et de franchise dus par les assurés. Ces compteurs permettent de constater que les plafonds journaliers sont appliqués pour chacune des deux participations et que l'assuré ne s'acquitte plus de celles-ci lorsque le plafond annuel de 50 euros par dispositif est atteint. Les caisses d'assurance maladie ont mis en place un envoi trimestriel sur papier des relevés de décompte de remboursement, lesquels ne précisent cependant pas les montants cumulés de participation déjà versés ou restant dus. Ce manque d'information peut effectivement gêner la compréhension des assurés à l'égard de la comptabilisation des participations dont ils sont redevables. Toutefois, l'ensemble des régimes s'est engagé à simplifier les relevés de décompte papier afin de clarifier les informations fournies aux assurés et de préciser les montants de participation acquittés et restant dus. En revanche, les régimes développent la possibilité pour leurs assurés de consulter leur décompte de remboursement par Internet. Ainsi, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et la Mutualité sociale agricole (MSA) proposent sur leur site des services de consultation en temps réel des remboursements de soins, et en particulier l'état des compteurs de franchise et de participation forfaitaire comportant la situation par rapport au plafond, les montants déjà recouvrés et le solde restant à recouvrer.
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