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Rubrique :
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assurance maladie maternité : généralités
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Tête d'analyse :
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caisses
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Analyse :
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caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières. fonctionnement
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Texte de la QUESTION :
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M. Jean-Louis Gagnaire attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur les dysfonctionnements de la caisse d'assurance maladie des industries électrique et gazière (CAMIEG). La CAMIEG a été créée par le décret n° 2007-789 du 30 mars 2007 pour prendre en charge la gestion du régime des industries électrique et gazière. Ce nouvel organisme souffre depuis l'origine de graves dysfonctionnements qui génèrent des préjudices parfois très importants pour ses affiliés lesquels bénéficiaient auparavant d'un service normal. Les assurés se heurtent à des délais de remboursement excessivement longs, dépassant parfois deux ans, à des dossiers disparaissant, à des décomptes particulièrement illisibles et n'étant pas toujours envoyés, à des remboursements parfois erronés, à des radiations abusives, à de grandes difficultés pour obtenir un interlocuteur au téléphone, à l'impossibilité d'obtenir des informations fiables en l'absence d'antennes locales, etc. La situation est telle que de nombreux syndicats de pharmaciens et professionnels de santé dénoncent les conventions de tiers payant les liant à ce nouvel organisme. Il s'agit de dysfonctionnements graves qui peuvent précipiter certains assurés dans des problèmes financiers auxquels ils ne devraient pas faire face. Ces difficultés de gestion nourrissent très regrettablement l'inquiétant phénomène de renonciation aux soins. En conséquence de cet échec, la défiance des assurés envers la CAMIEG s'approfondit. Les saisines du médiateur de la République et des tribunaux des affaires de sécurité sociale se multiplient. Malgré plusieurs déclarations d'intention de la CAMIEG et du Gouvernement, la situation ne connaît toujours pas d'amélioration significative. Il lui demande donc quelles mesures le Gouvernement compte prendre face à une situation exceptionnelle, d'une part, pour assurer le traitement dans les plus brefs délais des dossiers en souffrance et le versement des remboursements dus, d'autre part, pour garantir, à l'avenir, un fonctionnement normal garantissant les droits des cotisants de la CAMIEG.
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Texte de la REPONSE :
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La Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) a été créée par le décret n° 2007-789 du 30 mars 2007 afin de gérer le régime spécial maladie des industries électriques et gazières. Comme le prévoit ce texte, la gestion des prestations (base et complémentaire) a été déléguée à une caisse primaire sur désignation de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), en l'occurrence la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (CPAM 92). La CAMIEG conserve, de son côté, la gestion des bénéficiaires. La caisse a, en effet, connu une situation difficile caractérisée par une dégradation de la qualité de service envers les assurés et les professionnels de santé. Deux facteurs ont contribué à ces dysfonctionnements : la complexité du passage d'une gestion effectuée précédemment par 106 caisses mutuelles complémentaires d'action sociale à un seul organisme et l'architecture du régime qui comporte deux niveaux obligatoires, base et complémentaire, avec dans certains cas des assurés relevant du seul niveau complémentaire. Après plusieurs réunions tenues depuis le dernier trimestre 2008 à l'initiative du ministère de la santé avec les partenaires de ce projet (CNAMTS, CPAM 92, CAMIEG), des plans d'action ont été mis en place et de réelles améliorations ont pu être constatées. Dorénavant, les flux de prestations sont remboursés dans un délai moyen de sept jours environ après réception des pièces par les services de la caisse. Ce délai est comparable à celui que l'on observe dans les autres régimes d'assurance maladie : il est d'environ huit jours pour les assurés du régime général relevant de la CPAM 92. Le stock des réclamations qui s'élevait à plusieurs dizaines de milliers en 2008 et 2009 a fortement diminué pour s'établir à environ 6 500 dans les premiers mois de l'année 2010. Certains dossiers connaissent, cependant, des difficultés, notamment du fait de problèmes d'ouverture des droits pour bénéficier du régime. Un plan d'action est en cours d'élaboration pour mettre fin à ces derniers dysfonctionnements.
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