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Texte de la QUESTION :
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M. Alain Rousset attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur les difficultés croissantes rencontrées par les associations d'aide et de soins à domicile. Actuellement, ces structures estiment que pas moins de 60 000 personnes aidées et 10 000 salariés sont en danger, du fait des difficultés structurelles du système de financement de l'aide et des soins à domicile, notamment APA, PCH, prestation « d'aide ménagère » à domicile ou encore de l'aide à domicile auprès des familles. Cette situation impose une remise en cause des efforts de qualification indispensable dans le secteur, ainsi que de la politique salariale, qui est in fine néfaste pour ce secteur d'activité. Il en résulte donc une situation paradoxale puisqu'il est demandé par les pouvoirs publics, à juste titre, toujours plus de qualification et de professionnalisation en matière d'interventions sanitaires et médico-sociales, tout en décidant une tarification de ces interventions totalement déconnectée des besoins des personnes, du contenu des prestations et donc de leur prix de revient. Au regard de ces éléments, il lui transmet les deux axes de travail que suggèrent les structures, parmi lesquelles, ADESSA à domicile, l'ADMR, l'AD-PA, les Aînés ruraux, l'APF, la CNPSAA, la Croix rouge française, les Familles rurales, la FNAAPF-CSF, la FNADEPA, la FNAQPA, la Mutualité française, l'UNA, l'UNCCAS, l'Uniopss et l'USB-Domicile. C'est d'abord un travail de remise à plat autour de six points : l'élaboration de plans d'aide et de plans personnalisés de compensation, de référentiels, méthodes et outils d'évaluation des besoins individuels ; une prise en compte des typologies et des caractéristiques (durée, périodicité et contenus des interventions, amplitude horaire) des prestations nécessaires, des systèmes de contrôle d'effectivité et de qualité, ainsi que des effets induits, pour les personnes âgées, par le plafonnement de l'APA par GIR, notamment en cas d'augmentation des coûts ; une prise en compte des compétences et qualifications nécessaires, des conditions de travail et de la prévention des risques professionnels, des objectifs à atteindre, globalement et selon les publics en matière de professionnalisation, de la prise en compte des négociations sociales en cours (en particulier la future convention collective unique de branche) ; une prise en compte de la formation des coûts économiques et sociaux, des modes de tarification, du reste à charge et de la participation des bénéficiaires, ainsi que des coûts liés à la réalisation de missions d'intérêt général (disponibilité, universalité, couverture géographique) ; une prise en compte de l'équilibre général du système de financement, en fonction des montées en charge prévisibles dues en particulier, aux évolutions démographiques et sanitaires, à la sécurisation financière des conseils généraux, et à la régulation par les pouvoirs publics ; et une prise en compte des modalités administratives et juridiques du secteur. Ces réflexions devant tenir compte des dispositions européennes et des missions des SSIAD visées par le décret du 25 juin 2004, la création d'un fonds d'urgence regroupant les pouvoirs publics et les principaux financeurs à même de faciliter la reconstitution d'une trésorerie normale permet de répondre au double effet de la hausse des besoins et de la baisse des financements. Aussi, devant les problèmes rencontrés par les structures d'aide et de soins à domicile et leur volonté de s'inscrire dans un travail proactif à même d'anticiper les évolutions et les difficultés du secteur, il lui demande d'indiquer la position du Gouvernement sur l'ensemble des points évoqués, ainsi que les mesures qu'il envisage de mettre en oeuvre pour remédier à cette situation qui peut s'avérer rapidement intenable.
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Texte de la REPONSE :
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L'aide à domicile, et particulièrement la situation financière des services d'aide à domicile, est un sujet auquel le ministre du travail, de la solidarité et de la fonction publique a été sensible. Ce secteur est complexe car il fait appel à des financements publics variés, ceux des conseils généraux, des caisses de retraite, à des exonérations fiscales et sociales, et à des financements privés, ceux dus usagers. Les exonérations fiscales et sociales pour le secteur représentent par exemple à elles seules 6,6 MdEUR en 2009. Une table ronde sur le financement de l'aide à domicile a été organisée à la demande des ministres concernés par la direction générale de la cohésion sociale le 22 décembre 2009. Elle a permis de dresser un premier état des lieux des difficultés et des attentes du secteur. À la suite de cette table ronde, le ministre du travail a souhaité, avec Mme la secrétaire d'État chargée des aînés et Mme la secrétaire d'État chargée de la famille et de la solidarité, pouvoir lancer des travaux qui devront nous permettre de mieux appréhender l'origine des difficultés du secteur et de définir les améliorations susceptibles d'y remédier. À cet effet, le ministre du travail, de la solidarité et de la fonction publique a signé, le 29 mars 2010, des lettres de mission à l'attention du directeur général de la cohésion sociale (DGCS) et du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). La DGCS est ainsi chargée de l'animation d'un groupe de travail permettant d'établir un état des lieux territorialisé de l'offre de services d'aide à domicile. Cette « cartographie » a pour objectif de mieux appréhender les profils et les besoins des personnes aidées ainsi que de comparer les pratiques des départements en termes d'autorisation et de tarification. Nous devrions ainsi disposer d'un « observatoire » de ce secteur qui souffre d'un manque de données partagées, objectivées et disponibles pour tous. Ce groupe travaillera également sur l'efficience des structures, avec pour objectif de recenser et de proposer des solutions opérationnelles en termes de modernisation, de mutualisation et d'adaptation des services. La CNSA est, quant à elle, chargée d'animer un groupe de travail sur le contenu qualitatif des plans d'aides qui sont mis en place pour le maintien à domicile des personnes âgées ou des personnes handicapées pour aboutir à des référentiels partagés entre les différents acteurs. Enfin, le ministre du travail, de la solidarité et de la fonction publique va saisir dans les prochains jours les trois inspections générales (IGAS, IGF et IGA) d'une mission large sur le financement et la tarification des services d'aide à domicile. Elle portera sur les facteurs déterminant les coûts des prestations, sur les règles de tarification, sur la solvabilisation des besoins et des plans d'aide par l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH) et sur les contrôles d'effectivité des dépenses publiques d'aide à domicile. L'ensemble de ces travaux devront être remis pour le 30 septembre 2010. D'ici là, le ministre du travail, de la solidarité et de la fonction publique sera évidemment attentif aux difficultés signalées au plan local pour pouvoir y répondre au mieux.
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