Dans ses conclusions et ses recommandations, la Cour des comptes insiste sur la nécessité pour les services de l'Etat de définir une stratégie nationale de restructuration hospitalière, de renforcer les moyens d'action des agences régionales de santé (ARS) et de soutenir leurs arbitrages, dans un contexte de lutte contre les déficits sociaux. A cet égard, la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes tient à souligner que les ARS ont la responsabilité de définir les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins ainsi que les coopérations entre l'ensemble des acteurs. A ce titre, les schémas régionaux de l'offre de soins de chacune des régions identifient une cible à cinq ans et les évolutions à prévoir pour l'atteindre. Cette cible peut être revue en fonction de modifications des facteurs économiques (impact sur l'ONDAM et sur la gestion des établissements de la situation macro-économique), démographiques (évolution du niveau d'attractivité des territoires), réglementaires (modification des normes de qualité et de sécurité par exemple), de régulation des activités (chirurgicales ou médicales), d'évènements locaux (évolution de la concurrence locale, programmes d'investissement, situation financière des établissements, perte de compétences médicales rares). Cette adaptation constante de l'offre de soins aux besoins de santé et au contexte économique peut nécessiter des recompositions de nature très diverses dans les territoires. L'opportunité des opérations de recomposition est à apprécier au regard d'un diagnostic réalisé au niveau territorial (déficit ou excédent d'offre, équilibre de la démographie des professionnels de santé, équilibres financiers des structures) qui prend en compte des référentiels nationaux (régulation des activités de soins, régulation financière). Ainsi, l'analyse des cas concrets de restructuration hospitalière revient-elle en premier lieu aux ARS des territoires concernés. Il faut anticiper et accompagner les conséquences sur l'organisation interne des structures (organisation, patrimoine, équipements, moyens en personnel...). Cela implique, au niveau régional, la promotion dans les ARS d'une fonction de pilotage et d'accompagnement des opérations de recomposition (études préalables, définition de scénarios cibles, gestion du projet, accompagnement auprès des élus, des communautés médicales et soignantes, des chefs d'établissement). Au niveau national, l'objectif est d'accompagner les ARS dans la conduite des opérations de recomposition au niveau stratégique et opérationnel : un outil « Eval Impact », permettant d'évaluer l'impact, ex ante et ex post, de ces opérations et en particulier des coopérations entre établissements de santé, a été mis en début d'année à la disposition des ARS. En outre, un premier rapport au Parlement sur « les efforts engagés par les ARS en matière de recomposition de l'offre hospitalière » a été remis au Parlement. La réalisation chaque année de ce rapport devrait concourir à l'inscription des recompositions dans le dialogue de gestion annuel entre les ARS et l'Etat (CPOM). Enfin, le projet de loi relatif à la santé intègre une disposition sur la constitution obligatoire de groupements hospitaliers de territoire (GHT). Le GHT est un dispositif qui a pour objectif de fédérer plusieurs hôpitaux publics d'un même territoire autour d'un projet médical commun. Cette démarche est de nature à développer la complémentarité entre établissements et à permettre la mise en commun de savoirs, de compétences, de plateaux techniques et de fonctions supports.