Texte de la question
Mme Monique Rabin attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes sur l'opportunité de préciser, par décret, les conditions de recours des assurés ou ayants droit qui se sont vu refuser le remboursement des soins dispensés à l'étranger alors qu'ils ne pouvaient recevoir en France les soins appropriés à leur état. En France, toute décision d'ordre médical prise par une caisse d'assurance maladie est susceptible de recours. L'assuré peut en effet saisir la commission de recours amiable de sa caisse puis le tribunal des affaires de sécurité sociale et enfin la cour d'appel voire la Cour de cassation. Pour autant, plusieurs citoyens, lorsqu'ils se sont vu notifier la décision de non-remboursement de ces soins dispensés à l'étranger, ont également pu lire que cette décision ne pouvait faire l'objet d'aucun recours devant une juridiction. Aussi, elle lui demande si elle a l'intention de préciser, par décret, que les assurés bénéficient effectivement d'un recours et les conditions de celui-ci ou, a minima, si elle peut rappeler aux caisses primaires d'assurance maladie ainsi qu'au Centre national de soins à l'étranger qu'elles ne peuvent présumer d'un non-recours et qu'elles ont au contraire l'obligation d'informer les citoyens des démarches qu'ils doivent entreprendre pour contester leur décision.
Texte de la réponse
La prise en charge des frais de santé repose sur le principe de territorialité. Aussi un assuré ne peut pas bénéficier de la prise en charge des frais de santé au titre de soins qui seraient dispensés hors des frontières françaises, sauf dans les cas prévus par les conventions bilatérales de sécurité sociale et les règles européennes de coordination des systèmes de sécurité sociale. En dehors du cadre spécifique instauré par le droit de l'Union européenne pour les soins reçus sur le territoire de l'Union, la possibilité de prise en charge des frais de santé à l'étranger est exceptionnelle et très encadrée sur le plan de l'évaluation et sur le plan médical. Hormis celles conclues avec la Nouvelle-Calédonie, la Polynésie-Française, Andorre, Monaco et le Québec, les autres conventions bilatérales de sécurité sociale ne prévoient pas la possibilité de se rendre sur le territoire de l'autre partie pour s'y faire soigner à la charge du régime d'affiliation. Il existe des dispositions dans le cadre de la législation interne française qui permettent aux assurés d'un régime français de sécurité sociale, dans des cas exceptionnels, d'obtenir un remboursement des soins hors de l'Union européenne ou de l'Espace économique européen, comme précisé aux articles L. 160-7 et R. 160-4 du code de la sécurité sociale. En effet, de façon exceptionnelle, certains soins ou traitements ne sont pas disponibles en France, notamment pour certaines maladies rares. Ces soins ou traitements peuvent néanmoins être pris en charge par l'assurance maladie, en l'absence d'alternative, s'ils sont médicalement nécessaires, scientifiquement validés ou font l'objet de recherches approuvées par les autorités sanitaires dans le pays où ils sont disponibles et après avis du centre national de référence s'il existe. L'assuré doit présenter au service médical de sa CPAM de résidence un dossier médicalement documenté, comportant des éléments du diagnostic et le traitement proposé. La demande de l'assuré est ensuite transmise au médecin conseil national afin qu'il soit procédé à un examen de la situation du patient. L'ensemble des demandes est ainsi centralisé au niveau de la caisse nationale d'assurance maladie (CNAMTS) afin d'assurer une certaine homogénéité. Il importe en effet, pour la sécurité de nos concitoyens qui partent se faire soigner à l'étranger, que la pratique envisagée ait fait l'objet d'une reconnaissance par la Haute autorité de santé ou, à tout le moins, qu'elle soit sérieusement documentée. La prise en charge des frais de santé pour des soins ou traitements dispensés à l'étranger ne constitue pour les organismes sociaux qu'une simple faculté, les juridictions contentieuses ne pouvant substituer leur appréciation à celle de la caisse, comme l'a estimé la Cour de cassation à plusieurs reprises (voir notamment Cass. 2e Civ., 23 janvier 2014, 12-25.986). Enfin, s'agissant d'une dérogation au principe de territorialité de la sécurité sociale, l'éventuelle décision de refus de l'assurance maladie n'est pas susceptible de recours devant les tribunaux.