Texte de la question
Mme Caroline Janvier attire l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur les conditions de travail des sages-femmes libérales. Appelée maïeutique dans l'antiquité, la création des premières écoles des sages-femmes en 1803 structure l'exercice de cette profession en France. Les résultats sont flagrants avec, à l'époque, une baisse de la mortalité infantile et des femmes, hier l'accouchement sans douleur et aujourd'hui un parcours de soin centré sur les besoins de la femme. Les sages-femmes ont encouragé et accompagné ces mouvements. Pour être au plus proche des attentes des femmes, elles se sont organisées en dehors des structures hospitalières dans une activité libérale. Elles prônent une approche plus respectueuse et moins médicalisée de l'accouchement, avec la préparation à l'accouchement, des visites à domicile avant et après la naissance et parfois aussi la création de maison de naissance. Aussi, face à la difficulté des femmes à prendre des rendez-vous auprès des gynécologues, les sages-femmes sont devenues l'acteur privilégié de la santé des femmes. Ce rôle spécifique a été reconnu par les pouvoirs publics en étendant leurs compétences au suivi gynécologique et à la contraception. Pourtant, la désillusion chez les sages-femmes libérales est aujourd'hui réelle. Elles s'estiment incapables financièrement d'exercer leurs missions et évoquent la face noire du libéralisme. D'après le « Portrait des professionnels de santé » de la Drees (2016), les sages-femmes libérales sont la profession libérale la moins rémunérée. En moyenne, une sage-femme libérale dégage un revenu d'activité, c'est-à-dire le chiffre d'affaires avant charges, de 30 000 euros par an, malgré son niveau d'étude Bac+5. À titre de comparaison, une infirmière libérale génère 47 700 euros par an et un dentiste 102 700 euros par an. Un autre chiffrage de l'assurance maladie montre que les honoraires des sages-femmes s'élèvent à 2/3 des auxiliaires médicaux et à moins du tiers des honoraires de médecins. Pour maintenir un équilibre financier dans ces conditions précaires, plus d'un tiers des sages-femmes exercent une activité mixte, libérale et salariale. Cette charge de travail supplémentaire se fait au détriment de leur équilibre personnel et beaucoup sont contraintes de retarder leur projet d'enfants. Parce que plus de 98 % des sages-femmes sont des femmes, la rémunération adéquate des sages-femmes est aussi un réel enjeu d'égalité homme-femme. Elle souhaiterait savoir quelles sont les mesures que le Gouvernement entend adopter pour valoriser la profession de sage-femme libérale, leur garantir l'équilibre financier et accompagner ces professionnels dans l'évolution de leur métier.
Texte de la réponse
Les compétences des sages-femmes ont été élargies par plusieurs réformes intervenues ces dernières années. Leur rôle a ainsi été renforcé au-delà de leur cœur de métier initial vers le champ de la prévention et des actes réservés aux médecins. Tout d'abord, la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires du 21 juillet 2009 a accordé aux sages-femmes des compétences qui dépassent le seul champ de la grossesse et leur permettent de réaliser des consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique. Sous cette impulsion, à compter de 2012, certains actes des sages-femmes ainsi que leurs tarifs ont évolué vers une convergence avec les actes des médecins, notamment les actes de suivi gynécologique des patientes. Les actes de consultations et les visites ont ainsi été revalorisés de 17 € à 23 € en 2013, soit le même niveau que les consultations et les visites applicables par les chirurgiens-dentistes. Plus récemment, la loi 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a diversifié le domaine d'intervention des sages-femmes libérales en l'étendant à la prescription des substituts nicotiniques, à la possibilité de prescrire et de réaliser la vaccination des personnes qui vivent dans l'entourage du nouveau-né ou encore de pratiquer des IVG médicamenteuses. L'avenant n° 4 à la convention nationale des sages-femmes libérales, signé le 29 mai 2018, a renforcé et revalorisé le rôle de la sage-femme dans le parcours prénatal et le suivi post natal ainsi que dans le parcours de soins et de prévention hors situation de grossesse. Cet accord permet ainsi aux sages-femmes libérales de dispenser la première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans (valorisée 46 €) et pratiquer le bilan anténatal dont l'objet est d'informer précocement les patientes afin de prévenir toute situation à risque. Il revalorise également jusqu'en 2020 les actes considérés comme clés, tels que les consultations et visites à domicile (+ 2 €), les actes de rééducation périnéale (21 €) et l'observation et la prise en charge d'une grossesse pathologique (43,7 € pour une grossesse simple et 63,3 € pour une grossesse multiple). L'ensemble des mesures de cet accord, qui a vocation à s'appliquer aux 5 500 sages-femmes libérales, est estimé à 22,3 millions d'euros sur la période 2019-2020 (+ 4 100 € par sage-femme en moyenne). Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2020, actuellement en cours d'examen au Parlement, poursuit cette volonté de conforter la place de la sage-femme dans le système de soin en renforçant l'accompagnement des femmes enceintes en rendant obligatoire l'entretien prénatal précoce. Cet entretien joue un rôle essentiel dans la mesure où il permet aux sages-femmes de repérer précocement les problématiques médico-psychosociales de la femme enceinte, d'évaluer les besoins de celle-ci en termes d'accompagnement au cours de la grossesse et de l'orienter si nécessaire vers le professionnel compétent.