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Texte de la QUESTION :
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M Adrien Zeller souhaite attirer l'attention de M le ministre de la solidarite, de la sante et de la protection sociale sur le probleme de la justification medicale d'une modification des prestations servies par un organisme d'assurance maladie. En effet, il souhaite savoir si le service du controle medical d'une caisse primaire d'assurance maladie peut legalement refuser d'exposer les raisons medicales justifiant le rejet des prescriptions faites par le medecin traitant a une personne handicapee, prescriptions pourtant acceptees pendant plus de vingt ans, et le remplacement de ces prescriptions par celles du medecin de la CPAM, sachant que cette « disqualification medicale » du handicap revient dans les faits a proposer une solution inadaptee au handicap et a servir une prestation notablement inferieure a celle souhaitee par le medecin traitant.
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Texte de la REPONSE :
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Reponse. - Le service du controle medical a pour mission, notamment, de donner aux services administratifs des caisses gestionnaires des prestations des avis d'ordre medical sur l'appreciation faite par le medecin traitant de l'etat de sante des beneficiaires de la legislation de securite sociale, sur les moyens therapeutiques et les appareillages mis en oeuvre, sur la constatation des abus en matiere de soins. La legislation prevoit que les avis du controle medical, lorsqu'ils ont un caractere medical et portent sur des cas individuels, s'imposent aux organismes d'assurance maladie. Dans l'exercice de cette fonction, le medecin conseil doit respecter les dispositions du code de deontologie medicale relatives a l'exercice de la medecine de controle aux termes desquelles « le medecin charge du controle est tenu au secret vis-a-vis de l'administration ou de l'organisme qui l'emploie, auquel il ne peut ni ne doit fournir que ses conclusions sur le plan administratif sans indiquer les raisons d'ordre medical qui les motivent ». Toutefois, le medecin traitant doit toujours pouvoir obtenir aupres du praticien conseil le motif medical du rejet, conformement aux dispositions de l'article 40 de la loi du 6 janvier 1978 relative a l'informatique, aux fichiers et aux libertes et de l'article 9 de la loi du 11 juillet 1979 relative a la motivation des actes administratifs et a l'amelioration des relations entre l'administration et le public. Par ailleurs, s'il appartient au medecin conseil de se prononcer sur le bien-fonde medical d'une prestation, il n'entre pas dans ses prerogatives de se substituer au medecin traitant pour le choix des prescriptions. L'article 8 du decret no 69-505 du 24 mai 1969, reprenant les dispositions de l'article 82 du code de deontologie medicale, precise en effet que « le praticien conseil ne peut s'immiscer dans les rapports du malade et du medecin traitant. Il doit s'abstenir de formuler devant le malade un diagnostic ou une appreciation sur le traitement. Toutes les fois qu'il le juge utile, le praticien conseil doit entrer en rapport avec le praticien traitant, toutes precautions etant prises pour assurer le respect du secret professionnel ». En cas de divergence d'appreciation entre le medecin traitant et le medecin conseil, la reglementation offre a l'assure la possibilite d recourir a la procedure d'expertise medicale dans les conditions prevues a l'article L 141-1 et suivants du code de la securite sociale. La caisse est tenue d'adresser une copie integrale du rapport d'expertise soit directement a l'interesse s'il s'agit d'une victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, soit au medecin traitant dans les autres cas.
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