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Rubrique :
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Transports ferroviaires
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Tête d'analyse :
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Accidents
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Analyse :
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Catastrophe de Melun du 17 octobre 1991. rapports d'enquete. consequences
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Texte de la QUESTION :
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M. Jean-Louis Beaumont attire l'attention de M. le ministre de l'equipement, des transports et du tourisme sur les rapports d'enquete concernant la catastrophe de Melun du 17 octobre 1991. Ils font apparaitre, en particulier, une mauvaise gestion du risque humain par un suivi medical insuffisant du conducteur, cette personne ayant eu un premier examen medical, puis cardiaque (en octobre 1987), a la suite d'une faute de conduite consideree comme liee a une « inattention passagere » ; le non-respect des reglements et des procedures ; la decision risquee de mettre un seul mecanicien a la tete d'un train. Pour remedier aux defaillances inevitables des personnels, la direction de la SNCF devait mettre en place un systeme de controle de vitesse par balises. Le programme comprenait deux etapes a partir de 1991 : premiere etape, concernant 3 700 locomotives electriques d'ici juin 1995 et 5 000 signaux devant etre installes a fin octobre 1993 ; deuxieme etape, de 1994 a 1998, concernant 12 000 signaux et 700 engins diesel. Or, la SNCF fait savoir qu'elle differe ce projet pour raisons budgetaires. Il lui demande donc en consequence : Les conclusions du suivi medical et de l'autopsie sont-elles de nature a expliquer les fautes d'inattention successives relevees a l'encontre du conducteur ? A quel point d'execution en est le plan de controle par balises ? Quelles mesures financieres compte-t-il prendre pour l'achever, sans le retarder ? En attendant l'achevement de ce plan, il lui demande egalement de retablir le conducteur adjoint a bord des machines.
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Texte de la REPONSE :
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La mise en oeuvre du controle de vitesse par balises sur le reseau ferre national connu sous le nom de KVB se poursuit depuis 1991 a un rythme soutenu. La premiere etape de ce programme comportait l'equipement de 3 615 signaux permanents et 750 signaux de limitation temporaire de vitesse d'ici a 1994. A la fin de l'annee 1992, le nombre total d'engins equipes etait de 1 361. L'un des objectifs vise en 1992 a ete d'ameliorer le niveau de securite des circulations dans les situations sensibles telles que celles rencontrees en cas de limitation inopinee de vitesse. La mise en oeuvre d'une limitation temporaire de vitesse est accompagnee de la mise en place des balises KVB correspondantes. L'effort prioritaire a donc ete de fournir les modules necessaires. Ainsi fin 1992, 2 113 equipements de signaux sont en service tandis que 1 047 modules de limitation temporaire sont fournis aux etablissements SNCF. Pendant cette periode, tous les conducteurs ont ete formes KVB. Comme pour tous les elements influant sur la securite des circulations des trains, un retour d'experience specifique au dispositif KVB a ete mis en place. Son exploitation permet d'enrichir les evolutions eventuelles de ce systeme notamment afin de le rendre le plus transparent possible pour le conducteur. L'objectif est bien que le conducteur garde la maitrise de la conduite du train. Depuis de nombreuses annees, grace au dispositif de veille automatique qui provoque l'arret du train en cas de defaillance du mecanicien, la responsabilite des gestes a accomplir pour conduire un train et observer les signaux ne se partage pas. De plus, sur les lignes equipees de liaisons radio sol-train, le mecanicien peut aviser immediatement le regulateur ou les gares en cas de danger et declencher une alerte-radio commandant le regulateur ou les gares en cas de danger et declencher une alerte-radio commandant un arret immediat aux mecaniciens se trouvant dans le meme canton radio. Adjoindre un agent au conducteur irait a l'encontre de cette evolution qui date de pres d'une trentaine d'annees et cela pourrait conduire a la devalorisation du metier de l'agent de conduite. L'extension du programme KVB, decidee a la suite de l'accident de Melun survenu le 17 octobre 1991, permettra de porter, d'ici a 1998, a 4 800 le nombre des engins moteurs equipes et a 17 000 celui des signaux. Cette deuxieme etape actuellement en cours de realisation sera, si necessaire, adaptee a la lumiere de l'experience mais il n'est pas question de l'interrompre car le KVB apporte une reponse efficace au probleme des franchissements intempestifs de signaux d'arrets. La pleine efficacite sera obtenue lorsque la proportion du nombre de signaux et des engins equipes sera suffisante.
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