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Question publiée au JO le :
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Réponse publiée au JO le :
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| Texte de la REPONSE : |
La parole est … M. Jean-Pierre Brard, pour exposer sa question. M. Jean-Pierre Brard. Monsieur le secretaire d'Etat … la sante et … la securite sociale, l'h“pital intercommunal Andre-Gregoire, qui est installe … Montreuil et qui couvre les besoins sanitaires de neuf communes de Seine-Saint-Denis et du Val-de-Marne, soit une zone geographique concernant 350 000 habitants, est un etablissement hospitalier dont l'activite est particulierement centree sur l'urgence et la reanimation. Cet h“pital dispose d'un potentiel humain assez considerable, de grande qualite, d'un plateau technique performant integrant un secteur imagerie medicale qui doit repondre aux besoins exploratoires induits par l'activite du centre hospitalier. L'installation d'un appareil d'imagerie par resonance magnetique bas champs, pour laquelle l'etablissement a depose une demande d'autorisation d'equipement lourd dans le cadre derogatoire et experimental explicitement prevu par la loi hospitaliere du 31 juillet 1991, est essentielle pour maintenir un haut degre de technicite dans l'avenir et pour concourir … l'optimisation des soins et … la rationalisation des depenses. Cette IRM bas champs repondrait en outre specifiquement aux besoins du p“le de competence pediatrique developpe par l'h“pital, qui heberge, je vous le rappelle, le SAMU pediatrique 93, sur la Seine-Saint-Denis, en ce qu'elle est particulierement adaptee aux examens des prematures et nourrissons. L'installation et l'exploitation de cette IRM bas champs ne genere et je le souligne deux fois, monsieur le secretaire d'Etat, aucun surco–t d'investissement et de fonctionnement, contrairement … ce que vous m'avez ecrit. Cela prouve que le ministre peut ˆtre competent et entoure de gens qui le sont moins. Mais je le verifierai en fonction de la reponse qui me sera donnee. Les co–ts d'installation sont equivalents … la dotation budgetaire d'amortissement du scanner inscrite dans la section d'investissement du budget de l'h“pital pour 1996. La substitution d'une IRM bas champs au renouvellement du scanner en fin d'amortissement comptable s'effectuera en complement de l'exploitation du scanner actuel, dont la vie reelle de fonctionnement sera prolongee. Malgre la conformite de ce montage technique, dont votre administration avait fait une condition, montage approuve par la tutelle departementale, cette demande fait actuellement l'objet d'un refus fonde sur un pretendu surco–t, dont je viens de dire qu'il etait en realite inexistant. Il est … noter, par ailleurs, que sur les 160 demandes deposees, sept ont ete acceptees - ou auraient ete acceptees, puisque c'est le secret d'Etat qui regne sur ces choix -, dont six au profit de CHU qui auraient d– voir leur demande satisfaite dans un cadre normal, et non derogatoire. Je vous demande donc, monsieur le secretaire d'Etat, dans le cadre d'une amelioration de la transparence - mˆme si les progres dans ce domaine etaient limites, ce serait dej… une grande nouveaute - et de la motivation de ce type de decisions, que ce refus soit bien evidemment revu puisqu'il est fonde sur des inexactitudes, afin que les patients des communes de l'Est parisien puissent beneficier, eux aussi, des techniques modernes d'exploration medicale. M. le president. La parole est … M. le secretaire d'Etat … la sante et … la securite sociale. M. Herve Gaymard, secretaire d'Etat … la sante et … la securite sociale. Monsieur le depute, comme vous l'avez rappele, le centre hospitalier intercommunal Andre-Gregoire … Montreuil a depose en 1995 une demande d'autorisation d'IRM bas champ au titre du regime dit iexperimentali prevu par l'article L. 716-1 du code de la sante publique. S'agissant de ce dossier, je tiens, … la suite de votre question, … vous informer de l'instruction qui en a ete faite. Contrairement au regime commun des autorisations, ce regime experimental specifique prevoit que le demandeur s'engage … compenser integralement les co–ts resultant pour l'assurance maladie de la mise en service de l'equipement. L'arrˆte du 20 avril 1995, fixant les regions et les equipements auxquels pouvait s'appliquer le regime experimental, a retenu six regions, dont l'Ile-de-France. Le dossier de Montreuil a ete examine conformement … la procedure prevue par cet arrˆte. Pour aboutir, la demande devait faire l'objet d'avis favorables des differents cosignataires du contrat: les services deconcentres de l'Etat dans le departement et la region, et les organismes d'assurance maladie. Seule la direction departementale des affaires sanitaires et sociales de Seine-Saint-Denis a emis un avis favorable sur ce dossier. Les autres instances, considerant que le surco–t ne pouvait ˆtre totalement compense, l'ont rejete. La demande portait, comme vous l'avez rappele, sur un appareil dit bas champ. Son surco–t d'installation, d'apres le promoteur, aurait ete equivalent … la dotation budgetaire actuelle d'investissement du scanner de l'etablissement, scanner dont la duree de vie aurait ete prolongee par l'h“pital afin de ne pas grever son budget par l'achat d'un nouvel appareil. Contrairement … ce qui est parfois avance, il est apparu que ce montage financier presentait de veritables surco–ts pour l'assurance maladie. Telle a ete en tout cas l'analyse qu'en a faite la Caisse nationale d'assurance maladie. Il n'y a pas substitution complete d'un equipement lourd … un autre: il est clair que les co–ts de fonctionnement et de maintenance du scanner se seraient ajoutes, dans cette hypothese, … ceux d'investissement et de fonctionnement du nouvel equipement, pesant ainsi plus lourdement sur le budget de l'etablissement. Au-del… du montage financier, on peut s'interroger sur la strategie recherchee par l'etablissement. Au plan de la sante publique et de la qualite des soins, il paraŒt peu pertinent pour un etablissement, d'une part, de souhaiter conserver un equipement de scanner en voie d'obsolescence - qu'il lui faudrait conserver au moins sept ans pour minimiser le plus possible les surco–ts de l'installation de l'IRM - et, d'autre part, d'envisager l'installation d'une IRM bas champ, dont les indications medicales sont plus limitees. Le promoteur ne pourrait donc s'engager … traiter tous les patients necessitant un examen d'IRM, ce qui l'obligerait … continuer d'adresser ou de transporter les malades vers d'autres structures disposant d'appareils plus puissants. Mais, au-del… de la question particuliere de Montreuil, qui nous reunit aujourd'hui, monsieur le depute, vous posez et je me pose aussi, en tant que secretaire d'Etat … la sante et … la securite sociale, la question de la procedure la mieux adaptee pour les autorisations en matiere d'imagerie medicale. En effet, il y a, je crois, deux problemes qu'il faut regarder de pres. Et, avec Jacques Barrot, c'est ce que nous entendons faire dans les semaines et les mois qui viennent. Il y a une premiere question: quelle doit ˆtre la strategie, en termes de sante publique, d'imagerie medicale ? C'est un sujet complique parce qu'il a, au premier chef, des incidences en matiere de sante publique, de politique de prevention, de politique du diagnostic, et qu'il a bien evidemment des consequences financieres. Mon predecesseur, Philippe Douste-Blazy, ici present, avait demande … l'INSERM de proceder … une etude sur ces questions. Le rapport de l'INSERM vient de nous ˆtre transmis il y a quelques semaines. Sur la base, notamment, de ce rapport et de certaines consultations, nous serons amenes avec Jacques Barrot … faire etat de certaines decisions. Voil… pour la premiere question: la strategie en matiere d'imagerie medicale. Tous les pays au monde n'ont pas repondu de la mˆme maniere. Pour certains pays, les autorisations administratives sont tres verrouillees. Pour d'autres, le mode d'autorisation est moins contraignant. Il faut mettre ce sujet … plat, car, actuellement, je ne suis pas s–r que nous disposions, les uns et les autres - y compris moi-mˆme - des expertises, des analyses suffisantes pour avoir une analyse raisonnee et justifiee de cette affaire. J'en viens … la deuxieme question: quel mode d'autorisation ? Je voudrais ici saluer l'avancee que constitue le regime experimental pour les six regions retenues puisque, pour la premiere fois, nous sortons de la confusion des responsabilites. En effet, il n'est pas de jour ou de semaine o— je n'aie une discussion avec les responsables de l'assurance maladie sur le plan national qui me disent: iMonsieur le ministre, il faut bien que nous mettions en place des procedures regulieres et serieuses d'autorisation.i Mais, dans ce cas-l…, il convient de regarder les sujets de maniere complete et eviter qu'il n'y ait interference entre l'administration et l'assurance maladie. Il faut proceder … une analyse serieuse et complete des dossiers. J'ai peut-ˆtre ete un peu long dans ma reponse et je vous prie de m'en excuser, monsieur le depute. Mais ces questions-l… meritent d'ˆtre debattues au-del… du cas particulier de Montreuil, qui a donne lieu … la decision que vous savez dans le cadre d'une procedure experimentale dans laquelle l'assurance maladie avait toute sa place. M. le president. La parole est … M. Jean-Pierre Brard. M. Jean-Pierre Brard. Monsieur le secretaire d'Etat, ne vous excusez pas d'avoir ete un peu long. Vous auriez mˆme pu l'ˆtre davantage si votre reponse avait ete plus convaincante et satisfaisante, en tout cas pour ce qui me concerne. Vous avez parle de iprocedure mieux adapteei et ajoute que des reflexions etaient en cours. Je suis un elu republicain. Il y a des regles et il y a la continuite de l'Etat. Et votre voisin de gauche - ne voyez pas malice dans mon propos - m'avait ecrit, lorsqu'il etait ministre delegue … la sante, dans une lettre alors cosignee par Mme Veil, pour s'engager … financer la restructuration de cet h“pital … hauteur de 40 p. 100. Je vais finir par croire que les promesses n'engagent que ceux qui les re‡oivent, puisque vous ˆtes en train de remettre en cause - c'est un autre sujet, mais on en reparlera ici mˆme dans quinze jours ou trois semaines - l'engagement qui a ete pris par vos predecesseurs. Je crois, pour ma part, … la continuite de l'Etat. Il y a aujourd'hui des regles. Appliquez-les ! Et les decisions que vous prenez aujourd'hui, prenez-les en vertu des regles existantes avant d'en inventer d'autres qui ne sont pas encore definies mais dont l'existence hypothetique un jour vous arrange bien pour nous refuser ce que nous vous demandons. Par ailleurs, monsieur le secretaire d'Etat, l'assertion sur les surco–ts est inexacte. Je vous demande instamment de faire proceder … une verification, car il n'est pas possible de prendre des decisions qui sont mal fondees. Est-ce parce que nous avons le tort, … Montreuil et dans les huit communes qui participent au fonctionnement de cet h“pital intercommunal, d'avoir une population modeste que nous devrions ˆtre prives des moyens modernes d'etablissement du diagnostic medical ? Et ce n'est pas un hasard, monsieur le secretaire d'Etat, si le seule la DDASS a donne un avis favorable, car elle est plus proche des realites. Je le repete, puisque, pour l'instant, vous n'avez pas encore ete convaincu - en tant qu'instituteur, je sais bien que la pedagogie, c'est l'art de la repetition -, que l'avis selon lequel le surco–t ne pouvait ˆtre compense est un pur mensonge des administrations qui vous l'ont formule. D'ailleurs, j'en veux pour preuve que la DDASS, dont personne ne pourra nier la competence, avait reconnu qu'il etait integralement compense. Quant aux autres, ils n'ont pas pris la peine de decrocher le telephone pour poser la moindre question. En realite, monsieur le secretaire d'Etat - et, malheureusement, vous le savez aussi bien que moi - les criteres de decision ne sont pas objectifs, pas plus que ne l'est l'assertion selon laquelle le scanner est en etat d'obsolescence. Je suis choque que vous repreniez de tels propos qui mettent en cause la competence et le souci de la gestion des medecins qui s'occupent de cet appareillage. En l'occurrence, il y a une absence totale de transparence, et je vais vous en faire la demonstration. Comme vos decisions sont secretes, elles ne sont publiees nulle part. Toutefois j'apprends - mais vous allez certainement me dementir - qu'un appareil semblable … celui que nous reclamons a ete attribue … une clinique privee de Frejus; j'espere que ce n'est pas pour le mettre dans une piscine ou derriere un haut mur. J'apprends egalement que vous vous en avez donne un … l'h“pital d'Argenteuil: pourquoi pas ? La population n'y est pas plus favorisee qu'… Montreuil. Que vous donniez un tel appareil aux CHU, c'est normal, mais pourquoi privilegier le secteur prive de la sante dont on sait, mˆme si, sur ce point, vous ˆtes fort discret dans les ordonnances, ce qu'il co–te au pays. Les privileges et les prebendes, on n'y touche pas ! Et, en plus, on privilegie le prive au detriment du public, tout cela sur la base d'arguments fallacieux qui ne connaissent pas le debut d'une demonstration ! Monsieur le secretaire d'Etat, je vous avais invite … venir … Montreuil. Vous en aviez accepte le principe. Puis, apres cet engagement oral - il s'en fait beaucoup, mais, dans un pays comme le n“tre, on devrait leur accorder une certaine valeur - vous m'avez ecrit pour me faire savoir que votre emploi du temps ne vous permettait pas de venir immediatement. Enfin, vous m'avez expedie une derniere missive que j'interprete comme un recul devant l'obstacle. Pourtant, comme je vous l'avais dit, vous eussiez ete re‡u avec les egards dus … un ministre de la Republique ! Afin de verifier par vous-mˆme et de ne pas vous faire abuser - pour ne pas employer des termes plus familiers et triviaux - je vous invite … nouveau, monsieur le secretaire d'Etat, … venir sur place constater que les mensonges sur la base desquels la decision a ete prise ne tiennent pas debout. Ainsi, la transparence progressera au detriment de ce que je considere comme des voies obscures de decision faites, vous le savez fort bien, de relations personnelles. | |