PÉNURIE DE MÉDECINS GÉNÉRALISTES
EN ZONE RURALE

    Mme la présidente. M. Didier Migaud a présenté une question, n° 1672, ainsi rédigée :
    « Les difficultés rencontrées, en milieu rural, pour trouver des médecins généralistes libéraux sont de plus en plus grandes. En effet, les jeunes médecins ne souhaitent pas s'installer dans ces zones. Ce problème est encore accru en zone rurale de montagne. Dans ces secteurs, il est souvent fait appel au SAMU. De même, le médecin de garde n'a pas toujours la possibilité de se déplacer systématiquement. Cette situation peut aboutir à la prescription de médicaments par téléphone ou par télécopie de la part du SAMU ou des médecins. Les pharmaciens se posent la question de la validité de ces formes de prescriptions et de l'engagement de leur responsabilité. Cette pénurie de médecins qui a des conséquences directes sur la qualité des soins apportés à la population concernée ainsi que sur une redistribution des responsabilités des acteurs du secteur mérite d'être prise en considération et de recevoir des réponses appropriées. M. Didier Migaud demande à M. le ministre délégué à la santé s'il est prévu de revenir sur l'actuel numerus clausus et envisagé des incitations à l'installation en zone rurale. »
    La parole est à M. Didier Migaud, pour exposer sa question.
    M. Didier Migaud. Madame la ministre déléguée à la famille, à l'enfance et aux personnes handicapées, il est, vous le savez, de plus en plus difficile aujourd'hui de trouver des médecins généralistes libéraux. Bon nombre de jeunes médecins ne souhaitent pas, pour des raisons diverses, s'installer en zone rurale, et ce problème est encore plus aigu en zone rurale de montagne. Qu'est-il envisagé pour répondre à cette situation ? Est-il prévu de revenir sur l'actuel numerus clausus, ou encore, comme cela a été proposé très récemment, d'accorder des incitations à l'installation en zone rurale ?
    En attendant, la pénurie de médecins généralistes contraint souvent à faire appel au SAMU. Quant au médecin de garde, il n'a pas toujours la possibilité de se déplacer systématiquement. Cette situation peut aboutir à voir le SAMU ou les médecins aller jusqu'à prescrire des médicaments par téléphone ou par fax. On peut dès lors s'interroger sur la validité de ces formes de prescriptions. Dans quelle mesure la responsabilité du pharmacien peut-elle être engagée dans le cas où un accident survient à la suite d'un refus de délivrance ou, à l'inverse, à la suite d'une délivrance sans prescription écrite ?
    Cette pénurie de médecins a des conséquences directes sur la qualité des soins apportés à la population concernée ainsi que sur la redistribution des responsabilités des acteurs du secteur. Elle mérite d'être prise en considération et de revevoir des réponses appropriées.
    Se pose également, dans ces zones rurales de montagne, la question des dérogations qu'il devrait être possible d'accorder à des médecins ou à des pharmaciens afin de permettre le maintien de centres de prélèvements au plus près des habitants, sachant qu'il est impossible de répondre aux critères désormais imposés dans ce domaine. Là encore, comment entend-on prendre en compte la spécificité des zones rurales et faire en sorte d'y préserver un service public ?
    Ce ne sont là, madame le ministre, que quelques questions parmi beaucoup d'autres - je pourrais citer le problème des candidatures dans les hôpitaux ruraux, où la disproportion entre l'offre et la demande, infiniment moins importante, mériterait à coup sûr de nouvelles dispositions législatives et réglementaires. Je vous remercie en tout cas des précisions que vous pourrez m'apporter.
    Mme la présidente. La parole est à M. la ministre déléguée à la famille, à l'enfance et aux personnes handicapées.
    Mme Ségolène Royal, ministre déléguée à la famille, à l'enfance et aux personnes handicapées. Je vous remercie, monsieur le député, de cette question sur la qualité des soins en milieu rural, sujet que vous connaissez bien. Le Gouvernement partage votre préoccupation quant au manque de médecins généralistes dans certaines zones rurales, et particulièrement en montagne.
    Un dispositif vient d'être voté dans la loi de financement de la sécurité sociale. Il vise à faciliter les installations des professionnels de santé dans les zones qui en sont dépourvues, avec un financement de 76 millions d'euros.
    Cette même loi prévoit également la mise en oeuvre d'actions expérimentales, afin de faciliter le regroupement de professionnels de santé libéraux dans le souci d'améliorer la permanence des soins.
    Des incitations à l'installation comme à l'organisation de la permanence des soins sont donc expressément prévues et les modalités de mise en oeuvre de ces incitations font actuellement l'objet de travaux concertés.
    La première réunion de travail a été ouverte avec les représentants des médecins et les caisses d'assurance maladie le 23 janvier. Un nouveau rendez-vous a été fixé au 11 février prochain, le dispositif imaginé devant être testé dans huit régions pilotes.
    Enfin, ces deux objectifs sont pris en compte dans l'accord conventionnel signé le 24 janvier entre MG France et la CNAMTS, qui prévoit la mise en oeuvre des aides à l'installation, avec une aide par praticien de 13 000 euros, et une enveloppe de 70 millions d'euros à affecter à l'organisation des gardes et des astreintes. Les aides à l'installation seront versées à partir de l'automne 2002 mais pourront bénéficier à des professionnels dont l'installation aura été effective dès le 1er février.
    En ce qui concerne les conditions de délivrance des médicaments - qui, en milieu rural, recouvre, en effet, une réalité tout à fait particulière - ceux qui sont soumis à prescription obligatoire nécessitent une prescription écrite, l'article R. 5194 du code de la santé publique précisant que toute prescription doit être rédigée. Mais le fax constitue une prescription écrite. Il est par ailleurs reconnu par la jurisprudence comme constituant un mode de preuve. En cas de prescription par fax, la responsabilité du pharmacien n'est ni plus ni moins engagée que par une prescription papier classique ; il se doit, par exemple, d'analyser de la même manière la prescription. Le fax peut donc, en effet, constituer une facilité pour les praticiens en milieu rural.
    En revanche, la prescription téléphonique d'un médicament soumis à prescription obligatoire doit rester tout à fait exceptionnelle. Si elle se produit, il appartient au pharmacien d'appliquer l'article R. 5015-7 du code de déontologie qui précise que « tout pharmacien doit, quelle que soit sa fonction et dans la limite de ses connaissances et de ses moyens, porter secours à toute personne en danger immédiat, hors le cas de force majeure ». En tout état de cause, le pharmacien doit prendre la précaution de recontacter le médecin, afin de s'assurer de l'identité de son correspondant, et lui demander, par exemple, l'envoi d'un fax confirmant cette demande.
    Nous ne méconnaissons pas non plus les difficultés rencontrées par les patients résidant en milieu rural pour les prélèvements en vue d'analyses de biologie médicale. Toutefois des mesures existent pour pallier ces difficultés.
    En effet, le législateur a prévu de faciliter la transmission de prélèvements biologiques lorsqu'il n'existe pas de laboratoire d'analyse de biologie médicale à proximité des patients : dans ce cas, le prélèvement, réalisé par les personnes habilitées, peut être transmis par le pharmacien d'officine lorsqu'une agglomération ne dispose pas de laboratoire d'analyse de biologie médicale. De plus, un ramassage peut être organisé chez les préleveurs par le laboratoire qui prend en charge le prélèvement lorsqu'il n'y a dans l'agglomération ni pharmacie ni laboratoire exclusif. Ces deux dispositions sont inscrites dans le code de la santé publique.
    Enfin, l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 autorise la transmission de prélèvements biologiques par les professionnels de santé habilités à prélever et par les centres de santé et établissements de santé dépourvus de laboratoire d'analyses de biologie médicale. Un décret d'application doit prochainement être pris. Il précisera les conditions techniques de la transmission. Ainsi, la qualité des soins apportés à la population résidant dans les zones d'accès difficile pourra être renforcée.
    Vous avez posé d'autres questions, monsieur le député, concernant les hôpitaux. Elles relèvent de la même préoccupation : la présence médicale en milieu rural. Par les dispositions récemment votées et les négociations en cours, le Gouvernement montre qu'il se soucie de la question que vous posez et qu'il cherche à y répondre de la meilleure façon possible.