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Texte de la QUESTION :
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M. Jean-Claude Lemoine s'adresse à Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité au sujet de la situation des infirmiers libéraux exerçant leur activité dans des établissements pour personnes âgées. Suite à la loi portant réforme de la tarification dans les structures d'hébergement, les décrets d'application doivent être prochainement publiés. Les infirmiers libéraux sont inquiets de l'orientation contenue dans cette réforme. Ils s'étonnent notamment que la spécificité de leur exercice n'ait pas été prise en compte et qu'aucune concertation avec les représentants de la profession ne soit intervenue. Certes, chacun s'accorde pour reconnaître qu'une réforme est nécessaire pour optimiser la qualité de la prise en charge des patients dépendants et maîtriser les dépenses de santé. Mais les infirmiers libéraux, acteurs à part entière de cette filière de soins doivent y être associés. Or, les décrets d'application dans leur rédaction actuelle permettraient aux chefs d'établissement de rémunérer du personnel soignant salarié grâce à l'attribution d'un forfait par patient dont ils disposeront. L'application de ces mesures ne semble plus permettre l'exercice libéral infirmier en structure d'hébergement. En effet, plusieurs dispositions des règles professionnelles régissant les infirmiers libéraux s'opposent à l'existence de tout lien de subordination. Personne ne peut contester que l'activité des infirmiers libéraux dans les structures d'hébergement pour personnes âgées a participé activement à l'amélioration de la qualité des soins. Il lui demande donc si les décrets d'application de la loi portant réforme de la tarification prennent en compte l'exercice libéral infirmier et, dans l'affirmative, sous quelle forme conventionnelle et dans le cas contraire, si un dédommagement est prévu pour compenser la perte d'activité professionnelle.
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Texte de la REPONSE :
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La question posée par l'honorable parlementaire doit être examinée au regard, d'une part, du contenu du projet de décret en préparation relatif à la tarification et au financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, d'autre part, de l'article 34 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999. S'agissant de l'article 34 précité, celui-ci, en introduisant un article 27-6 à la loi n° 75-535 du 30 juin 1975, ouvre la possibilité de définir des conditions particulières d'exercice pour les professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes notamment en matière d'organisation, de coordination et d'évaluation des soins, d'information et de formation. Ces conditions peuvent porter par ailleurs sur des modes de rémunération particuliers, autres que le paiement à l'acte, et sur le paiement direct des professionnels par l'établissement. Enfin est prévue la conclusion d'un contrat entre le professionnel et l'établissement portant sur ces conditions d'exercice. Cet article de loi a été introduit dans le double souci de permettre aux personnels libéraux de poursuivre leur exercice en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes, tout en précisant les conditions nouvelles de cet exercice.Ces conditions tiennent compte de l'accroissement notable du degré de dépendance des personnes accueillies en établissement. Ainsi ces établissements sont progressivement devenus de véritables pôles gérontologiques médico-sociaux qui ne sont plus assimilables à un domicile, sans pour autant devenir des structures s'apparentant à des établissements de santé. Or il est observé aujourd'hui une absence fréquente de coordination des soins dans les établissements utilisant des personnels de santé libéraux, ce qui nuit considérablement à la qualité des prises en charge.En effet la technicité accrue des prises en charge gérontologiques nécessite leur mise en oeuvre par des équipes pluridisciplinaires, sous la forme de prestations coordonnées, chaque intervenant devant adhérer à un projet institutionnel explicite, les interventions de chaque professionnel de santé (actes, prescriptions) devant s'articuler sous l'égide d'un médecin coordonnateur. Le nouveaudispositif ne remettra aucunement en cause le libre choix de la personne âgée pour son professionnel de santé libéral, dès lors que ce dernier acceptera de nouer un lien contractuel avec l'établissement au sein duquel il intervient.Par ailleurs, l'article 34 prévoyant un décret d'application, celui-ci fera l'objet d'une concertation approfondie avec les organisations représentatives des professions de santé libérales. Enfin le projet de décret relatif à la réforme tarifaire des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes est parfaitement compatible avec le dispositif législatif précité. Les professionnels libéraux exerçant en établissement pourront poursuivre leur exercice selon les modalités précédemment mentionnées.En outre ce texte a fait l'objet d'une concertation avec les syndicats représentatifs des infirmiers libéraux, notamment dans le cadre de groupes de travail organisés par le ministère de l'emploi et de la solidarité.
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