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Texte de la QUESTION :
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M. Christian Bourquin attire l'attention de M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale sur la restructuration des maternités pratiquant moins de 300 accouchements par an prévue par le décret n° 98-899 du 9 octobre 1998. Ce texte portant notamment modification de l'article R. 712-88 du code de la santé publique pourrait entraîner la fermeture de la maternité de la clinique Saint-Michel à Prades, dans les Pyrénées-Orientales. Or, cette maternité implantée en milieu rural constitue un outil précieux de l'aménagement du territoire et garantit le maintien de l'emploi dans un secteur géographique en voie de désertification. Elle assure également une proximité des soins pour une partie significative de la population des hauts cantons du département (Conflent, Cerdagne et Capcir). Sa fermeture éventuelle imposerait donc un temps de trajet excessif aux futures mères pour rejoindre les établissements de Perpignan pratiquant l'obstétrique. Il y a 80 kilomètres en moyenne entre les communes les plus importantes de ces hauts-cantons et le chef-lieu du département, dont plus de la moitié du trajet en zone de montagne et sur route nationale. Cette situation pourrait déjà justifier que l'autorisation d'obstétrique soit exceptionnellement renouvelée à titre dérogatoire à la maternité de Prades en vertu des dispositions du décret qu'il a signé. Si cet établissement ne pouvait plus pratiquer l'obstétrique, non seulement la sécurité des futures mères et des enfants à naître serait remise en cause, mais c'est aussi un véritable désert médical qui s'installerait dans cette filière sanitaire entre la principale ville des Pyrénées-Orientales et l'arrière-pays. Cette situation serait antinomique, d'une part, avec sa volonté de garantir la qualité des soins et la sécurité des patients, d'autre part, avec la politique d'aménagement du territoire que mène le Gouvernement. Il comprend bien la nécessité pour les maternités de proximité de travailler avec un personnel médical qualifié et un matériel performant et adapté. Si des évolutions doivent être apportées au niveau de la qualité des soins d'obstétrique et de néonatologie dispensés par ces petites structures, il souscrit totalement à cette démarche. En revanche, il ne saurait comprendre le refus éventuel d'autoriser la maternité de Prades à pratiquer l'obstétrique au seul motif qu'elle réaliserait un nombre d'accouchements insuffisant. Cela signifierait que le dispositif prévu obéit davantage à une logique comptable visant à maîtriser les dépenses de santé qu'à une logique médicale visant à assurer la qualité des soins dans ce domaine. L'ARH aura à se prononcer sur ces évolutions éventuelles dans le cas de la maternité de Prades, après un examen approfondi de l'activité de cet établissement mené en concertation étroite avec ses représentants. Il précise qu'elle dispose d'une équipe médicale constituée de trois sages-femmes, d'un obstétricien, de deux gynécologues, de deux anesthésistes et de deux chirurgiens à temps plein pour un accouchement en moyenne tous les deux jours. Tous ces praticiens sont d'anciens chefs de clinique ou de CHU. En ce qui concerne le matériel, cette maternité a trois monitoring de surveillance, une table de réanimation des nouveau-nés et des couveuses. Par conséquent, il souhaiterait connaître sa position sur ce cas de figure et, le cas échéant, les mesures qu'il envisage de prendre, sous quelles formes et dans quels délais, en vue de permettre à cet établissement sanitaire de continuer la pratique de l'obstétrique et de la néonatologie.
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Texte de la REPONSE :
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L'honorable parlementaire appelle l'attention de M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale sur l'avenir de la maternité de Prades dans le contexte de publication des décrets du 9 octobre 1998 relatifs à la sécurité périnatale. Tout d'abord, il faut préciser que, pour les établissements de santé pratiquant actuellement l'obstétrique, aucune des nouvelles règles n'est immédiatement applicable, notamment celle relative au seuil d'activité de 300 accouchements par an. Le décret n° 98-899 précise que la publication au Journal officiel ouvre une période d'un an qui devra être mise à profit pour préparer puis arrêter le volet « périnatalité » du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS), soit au plus tard le 10 octobre 1999. Ce volet du SROS aboutira à un projet de répartition territoriale des établissements de santé selon qu'ils pratiquent l'obstétrique seule, l'obstétrique et la néonatalogie ou l'obstétrique, la néonatalogie et la réanimation néonatale. Cette proposition tiendra, à l'évidence, compte des caractéristiques géographiques de la région. Une organisation régionale en réseaux de soins spécifiques à la sécurité périnatale sera également mise en place. Par la suite, un arrêté du ministre chargé de la santé ouvrira la période de dépôt des dossiers de demandes à l'issue de la période de révision des SROS. Elle sera de six mois et sa clôture fera courir un nouveau délai de six mois pour l'instruction des dossiers et la réponse aux demandes par l'administration. Les deux décretsne trouveront donc juridiquement leurs effets au regard du droit de l'autorisation, pour les structures publiques ou privées actuellement en activité, qu'au moment où la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation se prononcera sur les demandes présentéesen application de l'article 4 du décret précité. Les services de l'Etat vont ainsi évaluer attentivement les conditions dans lesquelles pourront être pris en charge les besoins des populations concernées dans les zones éloignées des centres urbains avec le souci constant de conjuguer accessibilité et sécurité.Cependant, la délivrance d'autorisation, au titre de l'article R. 712-88, qui pourra être accordée à des maternités effectuant moins de 300 accouchements par an pour des raisons d'éloignement géographique, n'exonérera pas ces établissements de l'obligation de remplir toutes les conditions techniques de fonctionnement, notamment celles relatives à la présence médicale.Or, à l'heure actuelle, la sécurité des parturientes et des nouveau-nés de la clinique Saint-Michel à Prades ne peut être considérée comme assurée puisque le seul gynécologue-obstétricien de la clinique demeure à Perpignan, à 43 kilomètres. Ce praticienne peut donc, conformément aux dispositions de l'article D. 712-84 du code de la santé publique, intervenir à Prades en cas de situation à risque dans un délai compatible avec l'impératif de sécurité, ni assurer ses soinstous les jours de l'année. Le problème se pose également de l'intervention en urgence d'un pédiatre. Ainsi, si la clinique souhaite continuer à pratiquer l'obstétrique, elle devra veiller à se mettre en conformité notamment avec les dispositions qui imposent une permanence des soins médicaux de gynécologie-obstétrique, d'anesthésie-réanimation et de pédiatrie à Prades.
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