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Texte de la QUESTION :
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M. Alain Cacheux attire l'attention de Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité sur la teneur des décrets d'application de la loi portant réforme de la tarification dans les structures d'hébergement. Il apparaît en effet aujourd'hui que certaines dispositions réglementaires permettraient aux chefs d'établissement d'hébergement de salarier du personnel soignant à proportion d'un forfait par patient dont ils auraient seuls la gestion. Par ailleurs, ces décrets auraient une incidence restrictive sur la possibilité d'exercice libéral de la profession d'infirmier dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées, dans la nature où, au regard du contenu des articles 9 et 21, tout lien de subordination ou forme de compérage serait désormais frappé d'incompatibilité avec l'exercice de cette profession en établissement d'accueil. Sachant que cette profession, soucieuse d'être associée au processus de réforme, ne doute ni de son utilité ni de la nécessité de maîtriser les dépenses de santé, il lui demande si les décrets d'application de la loi portant réforme de la tarification prendront en compte l'exercice libéral infirmier et sous quelle forme, s'il est envisagé d'organiser une concertation avec les représentants de cette profession dans le cadre de laquelle des questions telles que l'éventualité d'un dédommagement pourrait être évoquées.
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Texte de la REPONSE :
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La question posée par l'honorable parlementaire doit être examinée au regard, d'une part, du contenu du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif à la tarification et au financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, d'autre part, de l'article 34 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999. S'agissant de l'article 34 précité, celui-ci, en introduisant un article 27-6 à la loi n° 75-535 du 30 juin 1975, ouvre la possibilité de définir des conditions particulières d'exercice pour les professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, notamment en matière d'organisation, de coordination et d'évaluation des soins, d'information et de formation. Ces conditions peuvent porter par ailleurs sur des modes de rémunération particuliers, autres que le paiement à l'acte, et sur le paiement direct des professionnels par l'établissement. Enfin, est prévue la conclusion d'un contrat entre le professionnel et l'établissement portant sur ces conditions d'exercice. Cet article de loi a été introduit dans le double souci de permettre aux personnels libéraux de poursuivre leur exercice en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes, tout en précisant les conditions nouvelles de cet exercice. Ces conditions tiennent compte de l'accroissement notable du degré de dépendance des personnes accueillies en établissement. Ainsi, ces établissements sont progressivement devenus de véritables pôles gérontologiques médico-sociaux qui ne sont plus assimilables à un domicile, sans pour autant devenir des structures s'apparentant à des établissements de santé. Or il est observé aujourd'hui une absence fréquente de coordination des soins dans les établissements utilisant des personnels de santé libéraux, ce qui nuit considérablement à la qualité des prises en charge. En effet, la technicité accrue des prises en charge gérontologiques nécessite d'être mise en oeuvre par des équipes pluridisciplinaires, sous la forme de prestations coordonnées, chaque intervenant devant adhérer à un projet institutionnel explicite, les interventions de chaque professionnel de santé (actes, prescriptions) devant s'articuler sous l'égide d'un médecin coordonnateur. Le nouveau dispositif ne remettra aucunement en cause le libre choix de la personne âgée pou un professionnel de santé libéral, dès lors que ce dernier acceptera de nouer un lien contractuel avec l'établissement au sein duquel il intervient. Par ailleurs, l'article 34 prévoyant un décret d'application, celui-ci fera l'objet d'une concertation approfondie avec les organisations représentatives de sprofessions de santé libérales. Enfin, le décret du 26 avril 1999 relatif à la réforme tarifaire des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes est parfaitement compatible avec le dispositif législatif précité. Les professionnels libéraux exerçant en établissement pourront poursuivre leur exercice selon les modalités précédemment mentionnées. En outre, ce texte a fait l'objet d'une concertation avec les syndicats représentatifs des infirmiers libéraux, notamment dans le cadre de groupes de travail organisés par le ministère de l'emploi et de la solidarité.
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