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Texte de la QUESTION :
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M. Hervé de Charette appelle l'attention de Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité sur les effets pervers constatés dans le système d'évaluation de l'activité hospitalière pour certains types de prise en charge spécialisée. Le recours aux points d'indice synthétique d'activité (ISA) permet d'évaluer le coût que représente le séjour d'un patient quelle que soit sa pathologie. L'activité des établissements est ainsi analysée au regard de cette évaluation qui justifie d'éventuels projets de restructuration ou de réorganisation des structures hospitalières. Or s'agissant de certains types de prise en charge spécialisée, ce dispositif de mesure ne correspond pas à la réalité et ne permet pas une appréciation de leur vraie valeur. En conséquence, à la lecture strictement comptable de cette évaluation, un certain nombre de traitements d'exceptions, pratiqués dans un petit nombre d'établissements, devraient être amenés à disparaître, au détriment des intérêts des patients qui sont dans l'attente de ces soins hautement spécialisés. Le second effet pervers, plus général, est dû au fait que seules les hospitalisations rapportent réellement des points. Dès lors, les innovations permettant le traitement de pathologies par mode ambulatoire s'avèrent pénalisantes. Cette évaluation joue, alors, en définitive, contre la maîtrise des dépenses, ne répond pas aux attentes des patients en freinant le progrès médical et contredit la politique de fermeture de lits d'hospitalisation. Il lui demande donc quelles sont les mesures envisageables pour faire face à ces problèmes, qui, sous prétexte d'une rationalisation des coûts et d'un contrôle précis des équilibres budgétaires des établissements de soins, remettent en cause les efforts d'innovation et d'adaptation des pratiques médicales, conduites dans le respect des ressources financières et pour un service de santé publique performant.
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Texte de la REPONSE :
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Pour établir un lien entre activité et moyens mis en oeuvre, le programme de médicalisation de systèmes d'information (PMSI) utilise une typolgie, ou classification de « groupes homogènes », dont chaque rubrique ou groupe homogène de malades (GHM) regroupe des séjours de poids économique approchant, sinon similaire. A des fins de comparaison inter-établissements, ce poids économique est traduit en points, et l'échelle des GHM, pondérés en points ISA (pour « indice synthétique d'activité »), fait l'objet d'une publication annuelle au Bulletin officiel. L'année 2000 a vu publier la 6e version de la classification des GHM : c'est dire que celle-ci évolue et s'adapte, de manière à rendre compte, au mieux, des spécificités d'activités ignorées de la version originelle ; de plus, le système de pondération connaît, lui-même, des aménagements particuliers lorsque les évolutions propres de la classification ne suffisent pas à résoudre de façon satisfaisante les problèmes particuliers de certaines disciplines. Ceux-ci sont intégrés dans le logiciel MAHOS, dont disposent les agences régionales de l'hospitalisation pour traiter les fichiers de données transmis par les établissements. Chaque progrès est le résultat de travaux menés par des techniciens de la direction des hôpitaux, en relation permanente avec les professionnels et les sociétés savantes qui représentent les spécialités concernées. Ainsi, à titre d'exemples, les années 1998 et 1999 ont été, notamment, consacrées à la cancérologie, et particulièrement à la radiothérapie, aux séances de chimiothérapie et aux greffes de moelle osseuse. Il n'en reste pas moins que la classification PMSI-court séjour, comptant moins de 600 GHM, ne saurait rendre compte des traitements très spécialisés qui ne sont réalisés que dans un très petit nombre de structures. Mais l'attention des agences régionales de l'hospitalisation a toujours été attirée sur ce fait, et il leur appartient, lorsqu'elles ont à juger de telles situations, d'employer avec discernement l'instrument PMSI, qui n'est, au reste, qu'un critère parmi l'ensemble de ceux utilisés par les agences régionales de l'hospitalisation lors des campagnes budgétaires.
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