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Question publiée au JO le :
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Réponse publiée au JO le :
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| Texte de la REPONSE : |
«M. Bernard Accoyer appelle l'attention de Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité sur les très graves difficultés auxquelles se trouvent confrontés les cabinets libéraux d'électroradiologie. Depuis le 12 août 1998, le tarif de la lettre clé des actes d'électroradiologie a été diminué de 13,5 % par décision ministérielle. Cette décision, présentée comme temporaire, met en péril de nombreux cabinets de radiologie, structures de santé de proximité irremplaçables. Depuis cette décision, il a été reconnu que les stastistiques à l'origine de ces choix étaient incertaines et masquaient les transferts de dépenses entre l'hôpital et la ville ainsi que les transferts entre les spécialités, et le Gouvernement a d'ailleurs décidé de mettre en place une commission à ce sujet. Le système des clés flottantes ne répond nullement à des impératifs médicaux ou sanitaires, mais seulement à des notions comptables. C'est pourquoi il souhaite savoir quand le Gouvernement, conformément à ce qu'il a annoncé, rétablira le tarif du Z à son niveau antérieur.» La parole est à M. Bernard Accoyer, pour exposer sa question. M. Bernard Accoyer. Monsieur le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, je souhaiterais appeler votre attention sur la situation particulièrement grave des cabinets d'électroradiologie, qui se trouvent confrontés à de grandes difficultés; l'équilibre de certains est même en jeu. Depuis le 12 août 1998, en effet, le tarif de la lettre clé des actes d'électroradiologie a brusquement été diminué de 13,5 %, ce qui est considérable. Certes, cette décision a été présentée comme temporaire par le Gouvernement: mais, compte tenu de la précarité dans laquelle se trouvent un certain nombre de cabinets depuis cette baisse des tarifs, je souhaiterais que vous nous apportiez des précisions. Je rappelle que la structure de proximité que constituent les cabinets de radiologie est irremplaçable et procède de la qualité et de la densification de notre système de soins ambulatoires. Le Gouvernement a décidé de baisser les tarifs eu égard à un certain nombre de données statistiques. Or il est apparu que les actes de radiologie ont eu tendance à être transférés du secteur hospitalier vers le secteur ambulatoire. D'ailleurs, vous l'avez reconnu puisque vous avez décidé de mettre en place une commission chargée d'évaluer l'importance des transferts entre ces deux secteurs. Et je ne reviens pas sur les identifications incertaines pouvant exister sur les cotations issues de cabinets qui ne sont pas tenus par des médecins spécialistes électroradiologistes. En tout cas, le système des lettres clés flottantes semble avoir retenu toute l'attention du Gouvernement et de la CNAM. En effet, et même si cela a été nuancé en deuxième lecture, selon le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, en cours de discussion, ce système pourra s'appliquer en cours d'année, et même deux fois par an, ce qui permettra au Gouvernement de baisser sans crier gare les tarifs des actes de santé du secteur ambulatoire. Monsieur le secrétaire d'Etat, puisque le Gouvernement a spécifié que la mesure sur le Z, lettre clé des électroradiologistes, était temporaire et qu'il a reconnu des imprécisions dans les données qui ont présidé à sa décision, pouvez-vous nous indiquer quand le Z reviendra à son niveau antérieur ? M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Monsieur le député, le ton avec lequel vous avez posé cette question autorise le mien maintenant. Permettez-moi d'abord de souligner que vous nous avez manqué pendant certains débats, la semaine dernière... Pas sur le fond, toutefois, car vous étiez au courant. Je conteste un mot de votre question: précarité. En ces jours où revient le froid et où je viens précisément d'ouvrir, avec l'Assistance publique de Paris, un colloque essentiel de deux jours sur la précarité dans notre pays, ce terme n'était pas, en effet, le plus approprié pour parler des cabinets radiologiques. Avant d'en venir au fond, je voudrais revenir sur les raisons qui ont motivé la diminution de 13,5 % de la valeur de la lettre clé des radiologues. Au mois d'août, l'évolution des honoraires des radiologues avoisinait les 10 % de croissance sur les premiers mois de l'année 1998. Cette forte croissance faisait suite à une année 1997 où les radiologues avaient bénéficié d'une hausse de 5,4 % des honoraires. La mesure prise en août n'emporte pas, dans mon esprit, un jugement sur cette profession qui, avec l'ensemble du corps médical, mérite confiance et attention. Elle se justifie parce que nous voulons - vous le savez très bien, monsieur le député, pour l'avoir en d'autres temps prôné -, maintenir une protection sociale solidaire, sans augmenter les cotisations ou diminuer les remboursements. Il est donc légitime que nous intervenions pour préserver l'assurance maladie lorsque certaines professions, pas seulement les radiologues, bénéficient d'une augmentation de leurs honoraires, et donc de leurs revenus, incompatible avec l'objectif des dépenses voté par le Parlement, et donc vous-mêmes. J'ajoute que tolérer une telle dérive des dépenses pour les radiologues aurait conduit, dans le cadre du dispositif de régulation, à faire contribuer les autres spécialités pour une discipline, la radiologie, qui aurait, pour l'essentiel, bénéficié de la dérive des dépenses. Je souligne que cette mesure n'a été prise qu'après des négociations approfondies avec les radiologues, pour rechercher les moyens de revenir à une tendance plus conforme. Ces négociations, et je le regrette profondément, n'ont pas abouti avec les radiologues, alors qu'elles ont débouché sur un accord avec les biologistes, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes ou bien encore l'industrie des dispositifs médicaux. Depuis, le dialogue n'a jamais été rompu et notre volonté d'aboutir ne s'est jamais démentie. Nous n'avons cessé d'inviter les radiologues à conclure avec nous un accord. Les propositions qu'ils nous ont faites - des mesures de nomenclature notamment - n'étaient pas à la mesure de l'enjeu, leur impact financier étant largement surestimé. Je souligne également que les pouvoirs publics ne sont intervenus que parce que nous étions en vide conventionnel après l'annulation des conventions par le Conseil d'Etat. Je souhaite, pour ma part, que la régulation des dépenses s'exerce dans le cadre conventionnel, que nous continuons à prôner et à soutenir. Je regrette que les spécialistes ne semblent pas disposés à renouer avec un partenariat conventionnel actif. Je les y invite. C'est dans ce cadre que devraient se traiter, notamment, les problèmes de la radiologie. Où en sommes-nous aujourd'hui ? Nous disposons de statistiques à fin septembre: après un mois et demi d'application de la mesure, le rythme d'évolution des dépenses s'est ralenti - il est environ à 8 % - mais reste encore bien au-delà des objectifs voté par le Parlement. En tout état de cause, la baisse du tarif présente un caractère temporaire. Martine Aubry et moi-même n'avons cessé de le dire et de le répéter. La mesure sera levée dès que possible, c'est-à-dire dès que nous aurons l'assurance que les dépenses sont revenues à un rythme de croissance raisonnable. Voilà qui répond à votre question. Vous expliquez, monsieur le député, que certaines des prescriptions viennent de l'hôpital et vous n'avez pas tort. Nous y sommes attentifs. Il n'empêche qu'elle s'ajoutent aux autres dans ces cabinets médicaux. Même si nous devons être attentifs à ce qui sort du budget global, pour aller vers le système libéral, il n'en reste pas moins que l'augmentation du chiffre d'affaires des radiologues s'inscrit dans ce cadre. Je souhaite également que l'on prenne en compte les évolutions pour l'année 1999 et, au-delà, que l'on réfléchisse aux évolutions de la radiologie dans notre pays. Je le ferai très volontiers avec les spécialistes. Une meilleure articulation entre la ville et l'hôpital, entre le secteur public et le secteur libéral devrait être recherchée, pour éviter les redondances et limiter les prescriptions, lorsque cela est nécessaire. Nous devons aussi réfléchir avec la profession à la meilleure façon d'améliorer encore la qualité des soins. Sur tous les sujets, n'ayant jamais fermé la porte au dialogue - bien au contraire, elle est largement ouverte - je suis prêt, avec Martine Aubry, à reprendre, dès qu'ils le souhaiteront, les rencontres et les discussions avec les radiologues. Vous pouvez constater, monsieur le député, que je me suis gardé de mettre en avant les chiffres relatifs aux revenus des radiologues que l'on a souvent cités. Je pense qu'entre nous cela n'était pas utile. M. le président. La parole est à M. Bernard Accoyer. M. Bernard Accoyer. Monsieur le secrétaire d'Etat, je vous sais gré de n'avoir pas versé dans la caricature, comme cela a été fréquemment le cas, pour jeter l'anathème sur une spécialité qui supporte de lourdes charges en investissements et en salaires. En effet, vous l'avez peut-être insuffisamment souligné, si les chiffres d'affaires sont souvent élevés, les petites structures sont loin de connaître la situation florissante que l'on prête généralement à cette spécialité. Il est donc urgent de revoir la tarification qui a été injustement abaissée en raison d'un transfert d'activités entre le secteur public qui souhaitait, lui aussi, diminuer ses coûts et le secteur privé. En effet, en radiologie, le chiffre d'affaires ne correspond pas seulement à des honoraires. Il couvre aussi des charges importantes. Je veux enfin revenir sur la nécessité de bien prendre la mesure de la crise extrêmement grave dans laquelle se trouvent les professions de santé du secteur ambulatoire, c'est-à-dire les professions de santé dites libérales. En effet, le malaise est extrêmement profond, vous le savez, tant chez les généralistes, qui ne sont pas du tout apaisés par la convention qui vient d'être signée, que chez les médecins spécialistes car le principe de la lettre-clé flottante, véritable strangulation aggravée par le principe des versements au franc le franc en fin d'année, menace la survie de nombreux cabinets. Il en va de la pérennité de notre système de soins, car la qualité des soins est également menacée. M. le président. Mes chers collègues, pardonnez-moi d'insister sur l'emploi du temps. Il est bientôt onze heures et il reste seize questions. Si vous n'êtes pas plus concis, tant dans l'exposé de la question que dans la réponse, je crains que nous ne respections pas l'horaire. Pensez surtout à ceux de nos collègues qui devront intervenir en fin de séance. La parole est à M. le secrétaire d'Etat. Le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Qu'il s'agisse des radiologues ou des autres professions de santé, des spécialistes voire des généralistes, nous souhaitons que le dialogue soit renoué ! Je suis prêt à les recevoir quand ils le voudront. Dans le feu des discussions, des termes un peu vifs ont parfois été employés. Si j'ai moi-même eu certains mots à l'égard des dentistes, je le regrette. En tout cas il n'a jamais été question de stigmatiser les radiologues. | |