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Question publiée au JO le :
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Réponse publiée au JO le :
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| Texte de la REPONSE : |
«M. Gérard Revol attire l'attention de M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale sur l'internat des médecins spécialistes. Pour obtenir son internat, un étudiant en médecine doit effectuer un minimum de six semestres dans des services agréés, dont deux semestres hors des services d'un centre hospitalier universitaire, comme le stipule le décret du 28 octobre 1991, pris en application de la loi du 18 janvier 1991. Cette période d'étude dans les centres hospitaliers généraux permet aux internes un complément de formation et une approche concrète de leur future fonction. Elle constitue aussi un apport en personnel médical pour ces hôpitaux, globalement moins bien dotés que les CHU. En effet, les internes assurent en particulier une garde de «première intention», et les internes en chirurgie constituent une aide opératoire non négligeable. Or le nombre d'internes en formation diminue fortement. Par ailleurs, il semble que les règles soient approximativement respectées quant aux deux semestres que les internes doivent effectuer hors des services de CHU. Enfin, il est difficile pour les commissions d'adaptation des postes d'internes de connaître, semestre après semestre, le nombre exact d'internes devant effectuer des choix de postes, ce qui entraîne pour les centres hospitaliers de grandes difficultés de fonctionnement. Il lui demande s'il envisage de rappeler le contenu des textes réglementaires, afin d'en permettre une meilleure application et de revoir le numerus clausus, en particulier dans certaines spécialités comme l'anesthésie ou la chirurgie, qui connaissent d'ores et déjà des difficultés de recrutement parmi les étudiants en médecine.» La parole est à M. Gérard Revol, pour exposer sa question. M. Gérard Revol. Monsieur le secrétaire d'Etat à la santé, étant député, maire d'une petite ville de province et président du centre hospitalier général, ma question a pour objet le système d'internat auquel sont soumis les médecins spécialistes. Pour obtenir son internat, un étudiant en médecine doit effectuer un minimum de six semestres dans des services agréés, dont deux semestres hors des services d'un centre hospitalier universitaire. Outre que cette période d'étude dans les centres hospitaliers généraux leur permet un complément de formation et une approche concrète de leur future fonction, elle est aussi un apport en personnel médical pour ces hôpitaux, globalement moins bien dotés que les CHU. En effet, les internes assurent en particulier une garde de première intention, et les internes en chirurgie apportent une aide opératoire non négligeable. Le nombre d'internes en formation diminue fortement. Si les règles semblent approximativement respectées quant aux deux semestres que les internes doivent effectuer hors des services de CHU, il est difficile pour les commissions d'adaptation d'en programmer équitablement la répartition, étant donné que les postes d'internes ne sont pas toujours connus en temps réel. Pour vous donner l'exemple du centre hospitalier général de Bagnols-sur-Cèze, dans le Gard, quatre postes en chirurgie étaient offerts au deuxième trimestre de 1998. Aucun de ces postes n'a été choisi par les internes, ce qui a obligé l'établissement à faire appel à des internes étrangers. Outre que cela prend beaucoup de temps et d'énergie pour trouver les candidats étrangers capables de remplir les conditions requises, je tiens à insister sur le retard pris à pourvoir ces postes et la précarité de soins qu'une telle situation est susceptible d'entraîner pour les malades. Devant ces dysfonctionnements préjudiciables à la qualité des soins dans les établissements de proximité, ne serait-il pas utile de rappeler le contenu des textes réglementaires, afin d'en permettre une meilleure application ? Ne faudrait-il pas, par ailleurs, revoir le numerus clausus, en particulier dans certaines spécialités comme l'anesthésie ou la chirurgie, qui connaissent d'ores et déjà des difficultés de recrutement parmi les étudiants en médecine ? M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Monsieur le député, vous posez un problème très vaste, celui de notre système de soins. Nous en avons longuement débattu ici, jour et nuit, à propos du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, enfin adopté. Quand on parle d'effectifs et de démographie médicale, certains sortent en effet leur fourche. Un médecin, s'il est formé, entraîne des dépenses. Qui paie ? Il en est pour les internes comme pour tout le corps médical. Nous avons beaucoup travaillé avec Claude Allègre sur la réforme des études médicales. J'espère que nous pourrons satisfaire toutes les demandes qui naissent des besoins de santé de notre pays et que, l'année prochaine, l'équilibre de la sécurité sociale étant rétabli, nous pourrons enfin, avec les professions médicales, considérer tous ces problèmes de façon plus sereine. Nous sommes très attachés à la règle que vous avez rappelée demandant aux internes d'accomplir au moins deux semestres hors des services d'un CHU. Mais cette obligation qui résulte d'un certain nombre de textes réglementaires nécessite évidemment que les services dans lesquels ils effectueraient leur stage soient des services formateurs. C'est le rôle de la commission d'agrément. Mais là se pose le problème de la formation initiale et continue des praticiens. Puis intervient la commission de répartition des postes offerts aux internes. Monsieur le député, je comprends bien votre préoccupation qui consiste à faire coïncider le nombre de postes offerts hors CHU avec le nombre exact d'internes ayant accompli ou devant accomplir leur formation de spécialistes, mais, croyez-moi, c'est impossible parce des situations particulières comme le service militaire, les maladies, les mises en disponibilité, les grossesses ne sont connues qu'au dernier moment. L'offre de postes doit donc toujours être un peu supérieure au nombre d'internes prévus, et c'est ce que nous faisons. Mais comptez sur moi, monsieur le député, pour faire en sorte que l'obligation de passer deux semestres hors CHU soit effectivement respectée et je l'ai redit aux internes avec lesquels nous avons négocié pendant de longs mois. Nous avons besoin, de toute façon, de cette fréquentation pour garder et même élever le niveau de nos hôpitaux hors CHU. Nous souhaitons d'ailleurs que les PUPH, les professeurs universitaires praticiens hospitaliers, aillent plus souvent dans les hôpitaux généraux et les hôpitaux régionaux. M. Bernard Charles. Très bien ! M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Cela améliorerait le niveau moyen et la prise en charge des malades s'en trouverait complètement transformée. Venir en consultation une fois par mois, ce n'est pas sorcier; et pour le malade, avoir devant lui le praticien qui va l'opérer dans un CHU et avec lequel il entretiendra de ce fait des rapports un peu plus particuliers, c'est autre chose et en tout cas moins anxiogène que s'ils ne se connaissaient pas. Par ailleurs, tous les jeunes spécialistes ne pourront pas, hélas ! après l'internat, exercer dans un CHU. Mais pour qu'ils puissent rester dans le secteur public, il faut de toute façon rendre ces postes attractifs en améliorant le statut des praticiens hospitaliers que je recevrai dans quelques jours. J'aurai l'occasion de m'exprimer sur ce sujet, avec Martine Aubry, très prochainement. Cela est important si l'on veut réussir la mise en réseau des établissements CHG et CHR avec les CHU, ce que je souhaite infiniment, et ne pas privilégier seulement les CHU. Vous avez évoqué un deuxième problème, celui des spécialités pour lesquelles des situations de pénurie sont non seulement prévisibles, mais déjà existantes. C'est pourquoi, le Gouvernement a décidé d'ouvrir dès 1999 trois nouvelles filières après l'internat: la gynéco-obstétrique, la pédiatrie et l'anesthésie-réanimation. Un mot sur la gynéco-obstétrique. Contrairement à la crainte des femmes de ce pays qui ont été 50 000 à signer une pétition, il n'est nullement question de supprimer la spécialité de gynécologie médicale. Au contraire, nous venons de créer une filière supplémentaire. Bien sûr, ceux qui emprunteront cette filière pourront choisir entre la gynéco-obstétrique et la gynécologie médicale. Notre souci est que les femmes puissent continuer d'aller consulter directement un gynécologue si elles le souhaitent. Je rassure de même les pédiatres qui sont inquiets: nous avons créé cette filière exprès pour cela. Pour la psychiatrie et la radiologie, malgré une formation largement suffisante de spécialistes, une pénurie s'est installée notamment dans le secteur psychiatrique parce qu'on s'installe en ville plutôt qu'à l'hôpital. Or je veux, et nous le voulons tous, que l'hôpital public fonctionne comme il doit le faire, c'est-à-dire dans le pôle d'excellence de notre système. C'est pourquoi nous allons annoncer des mesures qui favoriseront le recrutement dans le secteur public. Quant au numerus clausus, vous savez que le rapport Choussat prévoit la pénurie et la nécessaire installation des médecins dans les spécialités jusqu'à l'horizon 2005-2007. Nous venons de nous mettre d'accord sur le nombre des étudiants, non seulement avec le ministère de mon excellent collègue Claude Allègre, mais aussi avec la caisse nationale d'assurance maladie. M. Bernard Charles. Très bien ! M. le président. La parole est à M. Gérard Revol. M. Gérard Revol. Monsieur le secrétaire d'Etat, je vous remercie pour vos propos rassurants, malgré la difficulté de la question qui est posée. Je souhaite souligner aussi les difficultés que rencontrent les centres hospitaliers généraux des petites villes, qui se trouvent souvent à plus d'une heure d'un CHU ou d'un CHRU. Il y va de l'égalité dans l'accès à des soins de qualité. | |