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Rubrique :
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assurance maladie maternité : prestations
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Tête d'analyse :
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frais médicaux
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Analyse :
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rééducation orthophonique
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Texte de la QUESTION :
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M. Robert Hue attire l'attention de Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité sur le refus de prise en charge par la sécurité sociale du ticket modérateur afférent aux dépenses de rééducation orthophonique pourtant nécessaire aux enfants souffrant de troubles sévères du langage oral (dysphasie) ou écrit (dyslexie). Par manque de prise en charge spécifique au sein des structures existantes à l'éducation nationale, ces enfants se retrouvent très tôt en échec scolaire, leur trouble les faisant évoluer, s'il n'est pas rapidement traité, vers un statut d'illettré et de handicapé, donc vers la marginalisation sociale. De ce fait, ces enfants sont pour la plupart suivis régulièrement par des orthophonistes dont les consultations, pourtant prescrites médicalement par des spécialistes, coûtent cher aux parents et ne sont pas prises en charge à 100 % par la sécurité sociale, les troubles du langage décrits n'étant pas, malgré leur gravité, considérés comme une maladie caractérisée, d'une forme évolutive ou invalidante telle que décrite par l'article 71-4 du règlement intérieur des caisses primaires. Les parents d'enfants dyslexiques et dysphasiques, réunis au sein des associations « Avenir Dysphasie » et « ADEPA France », demandent la reconnaissance de la réalité des troubles spécifiques du langage et des moyens législatifs et réglementaires adaptés afin que les frais de rééducation orthophonique, qu'ils se doivent d'engager pour un traitement satisfaisant des troubles dont souffrent leurs enfants, leur soient entièrement remboursés par la sécurité sociale. Il lui demande par conséquent quelles mesures sont envisagées pour pallier cette carence.
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Texte de la REPONSE :
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Les troubles du langage oral (dysphasie) ou écrit (dyslexie), même sévères, ne sont pas en soi un motif d'exonération du ticket modérateur, n'étant pas au nombre des affections « comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » mentionnées à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale ni assimilables à une « forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée » hors liste. Les frais de traitement des troubles du langage sont donc remboursés par l'assurance maladie dans les conditions du droit commun, sur la base des tarifs de responsabilité opposables aux caisses et selon les taux de prise en charge résultant de l'article R. 322-1 du code de la sécurité sociale. S'agissant plus particulièrement des frais de rééducation orthophonique, en principe remboursables à 60 % par le régime général de sécurité sociale, soit au taux applicable à l'ensemble des honoraires des auxiliaires médicaux, ils sont néamoins susceptibles d'être pris en charge à 100 % : soit si les troubles justifiant le recours à ce type de soins sont associés à une affection de longue durée ou une pathologie exonérante reconnue comme telle par le contrôle médical, dès lors que les frais dont il s'agit entrent dans le cadre du protocole de traitement établi après examen spécial du bénéficiaire dans les conditions de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale ; soit si les troubles sont indissociables d'un handicap reconnu par la commission départementale d'éducation spéciale (CDES) et sous réserve que les actes prescrits concourent à l'éducation spéciale dispensée hors établissement, conformément aux dispositions combinées des articles L. 321-1-3/ et L. 322-3-6/ du même code. En dehors de ce dispositif, la prise en charge éventuelle du ticket modérateur, pour les familles dépourvues de protection sociale complémentaire, relève aujourd'hui des prestations supplémentaires des caisses qui peuvent être accordées, sous condition de ressources et sur demande de l'assuré, sur leurs fonds d'action sanitaire et sociale. En outre, une réflexion est en cours, dans le cadre de la préparation du projet de loi relatif à la couverture maladie universelle, sur la mise en oeuvre d'un dispositif spécifique permettant d'assurer une prise en charge des soins à 100 % au profit des personnes les plus démunies.
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