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Texte de la QUESTION :
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M. François Hollande appelle l'attention de M. le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées sur la situation des professions soignantes libérales en milieu rural et notamment des kinésithérapeutes. Ces professionnels de santé doivent faire face à une augmentation de la demande de soins, due à un vieillissement de la population, alors même que leurs effectifs diminuent. Ces métiers subissent le manque de vocation des diplômés pour les zones rurales ainsi qu'une sélection qui reste élevée dans les écoles. Etant donné qu'il leur est difficile de refuser des soins à des patients isolés, ils sont conduits à dépasser régulièrement leurs quotas de soins, et subissent alors une sanction financière par le remboursement des actes hors quotas à la fin de l'année. Soulignant la nécessité de permettre l'équité dans l'accès aux soins pour les patients, il lui demande donc quelles solutions pourront être apportées pour maintenir un nombre suffisant de praticiens, et quelles mesures seront mises en oeuvre par le Gouvernement afin de tenir compte de la spécificité de l'exercice des professions de santé libérales en milieu rural.
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Texte de la REPONSE :
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L'honorable parlementaire appelle l'attention sur l'attrait de la profession de masseur-kinésithérapeute-rééducateur et d'infirmier, compte tenu de l'existence des dispositifs conventionnels des seuils d'activité individuelle. Il convient tout d'abord de préciser que le dispositif des seuils d'activité individuelle applicable aux infirmiers et aux masseurs-kinésithérapeutes résulte des conventions nationales conclues entre les caisses nationales d'assurance maladie et chaque profession. Ce seuil d'activité traduit la volonté des partenaires conventionnels d'éviter qu'une suractivité ne s'accompagne d'effets négatifs en termes de qualité des soins. Depuis sa création, il a évolué, sur l'initiative des parties conventionnelles, soit pour tenir compte de l'évolution de la nomenclature ou de la pratique des professionnels, soit dans un souci de prise en compte des situations locales, notamment dans les départements ruraux. Ainsi, compte tenu des principes fondant la nouvelle nomenclature des masseurs-kinésithérapeutes, les trois caisses nationales d'assurance maladie et la Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs (FFMKR) ont décidé, dans un avenant à la convention conclu le 31 juillet 2000, approuvé par les ministres concernés le 4 octobre 2000, de modifier le plafond d'efficience et de simplifier la procédure de suivi des dépassements de ce plafond. Les partenaires conventionnels ont en particulier souhaité intégrer des normes de qualité dans la nouvelle nomenclature en supprimant les doubles cotations d'actes, en valorisant la rééducation individuelle, en doublant la durée de certaines séances et en réduisant le nombre de patients présents au cours de ces séances. L'avenant conventionnel, conclu le 9 novembre 2001 et approuvé par arrêté interministériel du 11 janvier 2002 (JO du 13 janvier 2002), prévoit un assouplissement important du seuil d'activité en permettant aux masseurs-kinésithérapeutes ayant un taux d'activité individuelle supérieur au plafond d'efficience de demander à la commission socio-professionnelle départementale d'examiner leur situation si le déficit de l'offre dans leur zone géographique d'exercice peut expliquer le dépassement du plafond. Il convient de souligner que ce dispositif ne fixe pas de limite maximum d'activité individuelle. Il appartient ensuite aux caisses locales, après avis de cette commission, de décider si les arguments présentés justifient un relèvement de la hauteur du plafond d'efficience (sans qu'aucune limite maximum d'activité individuelle ne soit dans ce cas prévue par la convention). S'agissant des infirmiers, le seuil d'activité individuelle, prévu par la Convention nationale des infirmiers conclue le 5 janvier 1994, approuvée par arrêté du 28 janvier 1994, qui était initialement de 18 000 coefficients AMI et/ou AIS annuels, a été rehaussé et porté à 23 000 coefficients AMI et/ou AIS par la convention nationale signée le 11 juillet 1997, approuvée par arrêté le 31 juillet 1997 et publiée au JO du 6 août 1997. Par ailleurs, l'avenant à la convention des infirmiers, conclu le 21 février 2002 et approuvé par arrêté interministériel du 1er mars 2002, publié au JO du 3 mars 2002, pour un plan pluriannuel de valorisation de l'exercice libéral de la profession d'infirmière, prévoit en outre un assouplissement important du seuil d'activité en le réservant aux seuls actes cotés en AIS qui rémunèrent les soins infirmiers courants. Le seuil est désormais de 22 000 coefficients. Cet avenant laisse par ailleurs aux instances paritaires locales une capacité d'adaptation de plus ou moins 1 000 coefficients en fonction des spécificités de leurs territoires. Si le niveau de fixation de ces seuils apparaît aujourd'hui inadapté à l'une ou l'autre des parties conventionnelles (caisses nationales d'assurance maladie ou syndicats représentatifs de chaque profession), il lui appartient d'en discuter la modification éventuelle dans le cadre de leurs négociations conventionnelles actuelles.
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