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Texte de la QUESTION :
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M. Gérard Vignoble attire l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur la réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ouverte par la loi du 24 juillet 1997 modifiée par la loi du 2 juillet 2001. Celle-ci a instauré un système de tarification ternaire, séparant les charges relatives aux soins, à la dépendance et à l'hébergement, de telle sorte que chaque financeur, assurance maladie pour les soins, département pour la dépendance et résident pour l'hébergement, n'ait à sa charge que les frais résultant de sa sphère de compétence. Le décret n° 99-316 du 26 avril 1999 (modifié par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001) relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes est venu préciser le contenu de chacun des trois tarifs. S'agissant du tarif « soins », l'article 10 précise qu'un certain nombre de prestations de soins, énumérées dans une annexe au décret, bien qu'étant à charge de l'assurance maladie, ne sont pas prises en compte dans le calcul des tarifs mais continuent à être couvertes hors tarif dans les conditions de droit commun par l'assurance maladie. Il s'agit pour l'essentiel d'examens et d'actes nécessitant le recours à des moyens ou des équipements lourds dont les coûts sont incompatibles avec les dotations soins des établissements. Parmi ces actes se trouvent « les séjours et interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux... chroniques ». D'autre part, l'arrêté du 26 avril 1999 pris en application de l'article 9 du décret n° 99-316 précité inclut dans le tarif journalier « soins » des EHPAD les charges correspondant aux rémunérations des infirmiers libéraux intervenant dans l'établissement ainsi que pour les établissements ayant opté pour le tarif dit « global » les charges correspondant aux rémunérations des auxiliaires médicaux libéraux. La combinaison de ces deux textes entraîne une ambiguïté quant aux modalités de prise en charge de la dialyse péritonéale en EHPAD. En effet, cette technique alternative à l'hémodialyse en centre, qui présente de nombreux avantages tant pour le confort du patient, qui peut notamment bénéficier de son traitement sur son lieu de vie habituel, que pour l'assurance maladie en matière de coût, est une activité de suppléance à l'insuffisance rénale chronique qui se résume à une prise en charge infirmière. Or, si la technique de dialyse péritonéale est plus légère que la dialyse en centre, il n'en demeure pas moins qu'elle mobilise quotidiennement un temps infirmier de l'ordre de trois heures par jour, durée incompatible avec les ratios d'encadrement en EHPAD, y compris en unité de soins de longue durée. Il conviendrait de clarifier cette question en précisant dans la réglementation que toutes les techniques de suppléance rénale chronique sont exclues des tarifs de soins des EHPAD, et en conséquence sont prises en charge selon les règles de droit commun par l'assurance maladie, pour éviter que ce type de prise en charge d'une pathologie déjà très éprouvante soit un critère de non-admission en établissement d'hébergement.
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