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Texte de la QUESTION :
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M. Jean-Marie Demange appelle l'attention du M. le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées sur les conditions de prise en charge par le régime général de la sécurité sociale des personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD). Il semble que les personnes justifiant d'un arrêt maladie de longue durée bénéficient des prestations de l'assurance maladie pendant une durée maximale de trois ans, calculée de date à date à partir du premier jour d'arrêt de travail lié à cette affection, soit, pour un arrêt de travail continu, 1 080 indemnités journalières. A l'issue de cette période, l'assurance invalidité viendrait, le cas échéant, remplacer l'assurance maladie. Grâce aux progrès scientifiques, de plus en plus de personnes atteintes d'une ALD retrouvent un état de santé qui leur permet une reprise de travail, même si celle-ci est parfois entrecoupée de nouveaux arrêts. Or, pour ouvrir droit à une nouvelle période d'indemnisation éventuelle, les textes exigeraient que la reprise du travail soit d'au moins un an sans interruption. En cas de rechute, une dérogation permettrait l'indemnisation si et seulement si l'assuré n'a pas perçu plus de 360 indemnités journalières, toutes affections confondues, au cours de la période de trois ans. Si tel n'est pas le cas, les arrêts de maladie ne seraient plus pris en charge et l'ouverture de nouveaux droits ne serait possible que dans le cas où son état de santé lui permettrait de travailler une année complète, ce qui pose un inconvénient majeur pour les personnes atteintes de pathologie chronique, telles que le diabète, le sida, la maladie de Crohn, etc. Il lui demande de lui indiquer s'il est envisageable de prendre des mesures visant à remédier à ces situations difficiles pour ces patients.
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Texte de la REPONSE :
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En cas d'affections de longue durée, l'indemnité journalière peut être accordée pendant une durée maximale de trois ans calculée de date à date pour chaque affection, en dérogation à la règle qui veut que l'assuré relevant de l'assurance maladie du régime général ne peut recevoir, au titre d'une ou de plusieurs maladies, plus de 360 indemnités journalières au cours d'une période de trois ans. En cas de reprise du travail, le délai de trois ans court à nouveau dès lors que la reprise du travail a été d'au moins un an. Cette règle résulte du caractère contributif du régime, les prestations en espèce servies devant correspondre à une contribution préalable. Elle est toutefois d'interprétation souple. En effet, il n'est pas exigé de l'assuré que cette reprise d'activité soit continue. La condition est considérée comme remplie par l'assuré qui alternerait reprise d'activité et arrêt, si pendant cette période d'un an il n'a pas perçu d'indemnité journalière au titre de l'affection de longue durée à l'origine du délai de trois ans. Par ailleurs, il existe des conditions particulières favorables pour les assurés qui, ayant alterné au cours des trois ans des périodes d'arrêt et de reprise, n'ont pas perçu de manière continue des indemnités journalières. Ainsi, l'assuré qui, à l'intérieur du délai de trois ans, justifie d'une reprise de travail continue d'au moins un an s'ouvre un nouveau délai de trois ans. De même, en cas de reprise d'activité inférieure à un an n'ayant pas permis la reconstitution d'un délai de trois ans, l'assuré peut éventuellement bénéficier des indemnités journalières de droit commun (360 indemnités journalières en trois ans), si à l'expiration des trois années suivant le début du premier arrêt de travail dû à l'affection en cause il n'a pas bénéficié de 360 indemnités journalières. Le délai de trois ans de droit commun étant glissant, le point de départ est fixé à chaque nouvel arrêt, ce qui permet ainsi à l'assuré de récupérer des journées indemnisables. Enfin, il convient de noter que l'assuré qui ne pourrait pas reprendre son activité à temps complet à l'issue de trois ans d'indemnisation ininterrompus peut toutefois continuer à bénéficier d'une indemnisation dans deux cas. En premier lieu, à l'issue de ces trois ans, ou, le cas échéant, avant l'expiration de ce délai, il peut, sous réserve de l'accord de l'employeur, bénéficier d'un temps partiel thérapeutique avec maintien de tout ou partie de l'indemnité journalière pendant une durée fixée par la caisse et ne pouvant excéder un an. En second lieu, si à l'issue des trois ans d'indemnités journalières il justifie d'une réduction des deux-tiers de sa capacité de travail ou de gain, il peut bénéficier d'une pension d'invalidité de première catégorie, aussi longtemps qu'il n'a pas recouvré 50 % de sa capacité de gain ou de travail. Chaque jour indemnisé au titre de l'invalidité est assimilée à six heures travaillées pour l'appréciation des conditions d'ouverture du droit aux indemnités journalières en cas de reprise d'une activité salariée et la pension peut être cumulée avec les revenus de cette activité, dans la limite du salaire antérieur. En cas de dépassement de ce salaire, elle peut être réduite. Cet ensemble de règles assure une protection importante des personnes atteintes d'une maladie chronique. Néanmoins, pour compléter et harmoniser cette protection, le Gouvernement étudie actuellement la possibilité de simplifier la réglementation des indemnités journalières.
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