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Texte de la QUESTION :
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M. Thierry Mariani appelle l'attention de M. le ministre de la santé et de la protection sociale sur les attentes légitimes des médecins spécialistes libéraux en secteur 1. Ces médecins, qui ont fait le choix de s'installer en secteur conventionné, c'est-à-dire dans une médecine de qualité accessible à tous, sont actuellement dans l'impossibilité financière de poursuivre leur activité. En effet, depuis 1992, la possibilité de changer de secteur a été fermée et les honoraires ont été bloqués. Ainsi, il n'y a pas eu d'augmentation des actes techniques depuis treize ans et des consultations depuis neuf ans. C'est pourquoi plusieurs centaines de médecins spécialistes de secteur 1 dans toute la France ont décidé depuis le 1er mars 2004 « de passer de manière unilatérale en secteur 2 », c'est-à-dire d'augmenter unilatéralement leurs honoraires sans l'accord de la Caisse nationale d'assurance maladie. Ces médecins spécialistes risquent donc d'être déconventionnés par la CNAM dans les mois qui viennent tandis que leurs patients se retourneront vers les hôpitaux ou les médecins du secteur 2, c'est-à-dire aux tarifs libres. C'est pourquoi il le prie de bien vouloir lui indiquer les mesures qu'il entend prendre sur cette question et notamment s'il envisage la création d'un secteur unique d'activité médicale à tarifs modulables.
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Texte de la REPONSE :
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L'attention du ministre de la santé et de la protection sociale est appelée sur la situation des médecins de secteur 1. Le ministre précise que la distinction entre médecins exerçant dans le cadre de tarifs opposables (secteur 1) et médecins autorisés à pratiquer des dépassements tarifaires (secteur 2) existe depuis 1980 et est de nature conventionnelle. Cette disposition a été reprise dans les différentes conventions applicables depuis cette date. Elle a été également transposée dans l'arrêté du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal (RCM) applicable aux médecins spécialistes en l'absence de convention nationale. Peuvent en effet opter pour le secteur 2 les médecins qui, à compter de la date d'entrée en vigueur du RCM, s'installent pour la première fois en exercice libéral, ou qui se sont installés pour la première fois entre le 7 juin 1980 et le 1er décembre 1989, et sont titulaires des titres énumérés ci-après acquis dans les établissements publics ou de titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier, ou au sein de la Communauté européenne : ancien chef de clinique des universités, assistant des hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n'appartenant pas à un CHU, ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires, praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n° 84-131 du 24 février 1984. La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie modifie la législation en vigueur en prévoyant de substituer à l'actuel RCM un règlement arbitral (nouvel article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale). En cas d'échec des négociations préalables à une nouvelle convention ou en cas d'exercice du droit d'opposition, une procédure arbitrale est engagée. Un arbitre désigné par l'assurance maladie et au moins par un syndicat représentatif ou à défaut par le président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie élabore puis propose un projet de convention qu'il transmet aux ministres pour adoption et publication. Ces dispositions entreront en vigueur dès que l'UNCAM sera constituée. Il importe de souligner cependant que la contrepartie du respect des tarifs conventionnels est une prise en charge par les caisses des charges sociales des médecins. Cette prise en charge a d'ailleurs été très significativement améliorée pour les spécialistes du secteur 1 puisque l'arrêté du 22 septembre 2003 (JO du 25 septembre 2003) prévoit une majoration de la prise en charge de leurs cotisations sociales par les caisses. Le ministre rappelle en outre que plusieurs mesures de revalorisation, rapidement opérationnelles et ciblées sur les médecins tenus de respecter les tarifs conventionnels, ont été prises par son prédécesseur par ce même arrêté du 22 septembre 2003 portant modification du RCM. Il s'agit notamment de la mise en place d'une majoration forfaitaire transitoire pour certaines spécialités : cette dernière s'élève à 2 euros par consultation et concerne neuf spécialités. S'agissant en outre des neurologues, neuropsychiatres et psychiatres, cette majoration de la consultation s'élève à 2,70 euros ; de compléments de rémunération pour certaines spécialités techniques (chirurgie, obstétrique, anesthésie) dans le cadre de contrats de pratique professionnelle (CPP), afin de couvrir la majoration de leurs primes d'assurance. L'arrêté du 19 décembre 2003 portant sur ces CPP a été publié au Journal officiel du 24 décembre 2003. Ces contrats, qui concernent les médecins du secteur 1, ont un double objet : la prise en charge à titre strictement exceptionnel du surcoût des primes d'assurance en responsabilité civile médicale, selon des modalités spécifiques à chaque discipline et au titre de 2003 ; l'apport d'un complément de rémunération pour les médecins exerçant dans ces trois spécialités. Ces contrats ont été reconduits pour un an et seront très prochainement annexés dans le RCM. Leur contenu diffère cependant en ce qu'ils concernent dorénavant également les médecins du secteur 2 qui réalisent une certaine proportion de leurs actes en tarifs opposables. Par ailleurs, l'arrêté du 1er octobre 2004 revalorisant les honoraires de certaines spécialités chirurgicales de 12,5 % a été publié au Journal Officiel du 2 octobre 2004. La relance des relations conventionnelles que le ministre appelle de ses voeux et les différentes mesures prévues par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie ainsi que la mise en oeuvre de la nouvelle classification des actes médicaux devraient contribuer à apporter des solutions au problème soulevé.
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