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Texte de la REPONSE :
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La procédure d'entente préalable permet aux praticiens-conseils des caisses d'assurance maladie d'effectuer le contrôle a priori d'actes ou de soins afin d'examiner si ceux-ci répondent à une nécessité médicale et doivent, par conséquent, être pris en charge par l'assurance maladie. La demande d'entente préalable est établie par le professionnel de santé, l'assuré devant adresser avant l'exécution des actes ou soins une demande de prise en charge à sa caisse d'assurance maladie. La procédure d'entente préalable concerne actuellement un nombre hétérogène et très important d'actes et de soins que les caisses d'assurance maladie ne peuvent plus contrôler de manière exhaustive. En effet, le nombre d'ententes préalables reçues par le service du contrôle médical de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés a été estimé, en juin 2005, à environ 20 millions par an. Par ailleurs, aux termes d'une jurisprudence constante de la Cour de cassation, dès lors que l'organisme d'assurance maladie n'a pas répondu à la demande d'entente préalable dans les délais prévus par les textes (ces délais sont en général de quinze jours) la demande est réputée approuvée et le professionnel de santé peut débuter les soins. L'organisme d'assurance maladie ne peut donc plus contrôler a posteriori sur leur nécessité médicale ou l'opportunité de leur prise en charge. Compte tenu de leur nombre et des délais de réponse réduits auxquels les organismes d'assurance maladie sont soumis, la procédure de l'entente préalable est devenue en partie inefficiente. Pour remédier à ces difficultés, l'article 29-1 de la loi du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 avait prévu de réserver cette procédure à des prestations soumises à des conditions particulières d'ordre médical ou innovantes ou pouvant présenter des risques pour la santé ou particulièrement coûteuses et renvoyé à un décret le soin d'en définir les modalités d'application. Le décret d'application n'a pas été pris à ce jour en raison de la nécessité de réexaminer toute la procédure en concertation avec l'ensemble des caisses nationales d'assurance maladie. A cette fin, un groupe de travail a été constitué entre mes services et ceux des trois caisses nationales d'assurance maladie afin, d'une part de recenser l'ensemble des actes et soins soumis à cette procédure et, d'autre part, de faire des propositions de recentrage du dispositif afin de le rendre plus efficace. Le groupe de travail devra me rendre ses conclusions dans le courant de l'année 2006.
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