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Texte de la QUESTION :
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M. Pierre Forgues attire l'attention de M. le ministre de la santé et de la protection sociale sur les conséquences pour les patients placés en établissements spécialisés en psychiatrie de l'application de la circulaire DHOS n° 250 du 1er juin relative à l'interdiction de la revente de tabacs et d'ouverture de débits de tabac dans les établissements de santé. En effet, ces patients souvent hospitalisés sous contrainte ne peuvent se procurer du tabac qu'à l'intérieur même des établissements. Pour bon nombre d'entre eux - et notamment ceux sans lien avec l'extérieur et qui donc n'ont aucun moyen de se faire approvisionner à l'occasion des visites -, le fait de ne plus pouvoir acheter le tabac sur place va entraîner de grandes difficultés et des perturbations psychologiques, causes d'une souffrance supplémentaire dont elles n'ont vraiment pas besoin. S'il est positif de lutter contre le tabagisme et de tendre vers l'objectif de « l'hôpital sans tabac », il est tout à fait inhumain de le faire en aggravant la souffrance des patients. De plus, il est à craindre que, comme toute prohibition, celle-ci n'entraîne des dérives peu souhaitables. Il lui demande donc de prendre des mesures d'assouplissement de cette circulaire en ce qui concerne le secteur psychiatrique.
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Texte de la REPONSE :
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Le ministre de la santé et de la protection sociale est interrogé sur les conséquences pour les patients placés en établissements spécialisés en psychiatrie de la circulaire DHOS n° 250 du 1er juin relative à l'interdiction de la revente de tabacs et d'ouverture de débits de tabac dans les établissements de santé. Chaque année, 66 000 décès directement liés au tabagisme sont recensés sur le territoire national, dont 25 000 de tumeur maligne de la trachée, des bronches et du poumon. Depuis de nombreuses années le Gouvernement a fait de la lutte contre le tabagisme une de ses priorités de santé publique et depuis 2001 l'a inscrite dans le cadre du plan cancer, permettant ainsi un renforcement du dispositif de soins des patients fumeurs et de protection des non-fumeurs. Déjà la loi du 10 janvier 1991, dite loi Évin, relative à la lutte contre le tabagisme et le décret du 29 mai 1992 avaient fixé les conditions de l'application de l'interdiction de fumer dans les lieux publics et notamment dans les établissements sanitaires et médico-sociaux. De plus, la circulaire n° 159 du 1er mars 1978 de la direction des hôpitaux, relative à l'ouverture de débits de tabac dans les établissements hospitaliers, précisait déjà que, dans le cadre de la campagne contre le tabagisme, l'implantation de comptoirs de vente dans l'enceinte des hôpitaux est inopportune. Ainsi, la pratique de la fourniture de tabac en milieu hospitalier, à travers la revente au détail de tabac manufacturé, par des organisations ayant passé convention avec l'établissement de santé était contraire aux orientations de la politique de santé mise en oeuvre par le ministère et posait doublement problème. Certes, jusqu'à présent, le monopole de vente au détail de tabac manufacturé et le régime de revente étaient réglementés par simples instructions administratives, ce qui laissait une marge d'appréciation aux établissements au regard des besoins des patients. Cependant, le décret n° 2004-68 du 16 janvier 2004, pris en application du premier alinéa de l'article 568 du code général des impôts en ce qui concerne les débitants de tabac et les revendeurs, a renforcé les pouvoirs de contrôle de la direction générale des douanes sur ce sujet. En effet l'article 244 univicies qui définit les établissements considérés comme revendeurs, dans son 3e alinéa exclut totalement « les établissements de santé, et notamment ceux qui sont habilités à recevoir des personnes hospitalisées sous contrainte ». Afin de veiller à l'application des dispositions prévues par cet article concernant l'interdiction de vente de tabac dans leur établissement, dans la circulaire DHOS n° 250 du 1er juin 2004, le ministre a demandé aux directeurs des établissements de santé de revoir les modalités d'achat de tabac pour les patients qui ne souhaiteraient pas s'arrêter de fumer, et de développer des stratégies alternatives de lutte contre le tabagisme. Consciente des difficultés liées à l'application immédiate de cette mesure et afin d'éviter un changement brutal pouvant être préjudiciable à des patients particulièrement fragiles, la direction générale des douanes a accordé aux établissements un délai de six mois à compter de la diffusion de la circulaire pour que celle-ci soit totalement appliquée. Les établissements ont donc été donc vivement encouragés à élaborer et mettre en oeuvre, à leur rythme et selon des modalités adaptées aux réalités et contraintes locales, des stratégies d'information et de prise en charge des fumeurs, en les inscrivant dans un plan à long terme d'éradication du tabagisme en milieu hospitalier. Par ailleurs et toujours dans l'esprit de renforcer l'aide à l'arrêt du tabac et dans le cadre du plan cancer, le Gouvernement soutient et renforce les actions existantes. En 2004, de nouvelles consultations hospitalières ont été créées. Elles sont destinées principalement aux personnes les plus dépendantes ou les plus difficiles à assister du fait de problèmes psychologiques, socioprofessionnels ou familiaux, ainsi qu'à certaines populations spécifiques, l'objectif étant de couvrir tous les départements d'au moins une consultation hospitalière de tabacologie. Enfin, cette année, des consultations collectives hebdomadaires sans rendez-vous ont été mises en place, à titre expérimental, pour permettre un contact à court délai avec l'équipe soignante et orienter au mieux les patients, en fonction de leur degré de dépendance. La lutte contre le tabagisme constitue une des priorités gouvernementales de santé publique et l'une des composantes du plan gouvernemental de lutte contre le cancer. Dans ce cadre, l'objectif est qu'à terme tous les établissements de santé de France deviennent des hôpitaux sans tabac.
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