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Rubrique :
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assurance maladie maternité : généralités
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Tête d'analyse :
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caisses primaires
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Analyse :
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actions récursoires. réglementation
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Texte de la QUESTION :
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M. Thierry Mariani appelle l'attention de M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie sur les actions récursoires menées par les Caisses primaires d'assurance maladie. En effet, lorsqu'un assuré social est victime d'une infraction entraînant un préjudice physique, ses soins sont pris en charge par l'assurance maladie. Par la suite, la victime demande à la justice de condamner le responsable à la « réparation intégrale des dommages qui résultent des atteintes à la personne » et obtient des indemnités calculées pour chacun de ses dommages c'est-à-dire les frais entraînés par les soins, la perte de salaires, les frais supplémentaires dus à une infirmité, etc. mais aussi le préjudice des souffrances physiques et morales, les préjudices esthétiques et d'agrément, ces derniers appelés préjudices extrapatrimoniaux ne faisant pas partie des préjudices économiques réparés par la Sécurité sociale. Lors du jugement, les Caisses primaires d'assurance maladie exercent systématiquement leur action récursoire afin que le responsable des actes rembourse à la sécurité sociale les frais engagés. Or, selon le médiateur de la République, il semble que la loi actuelle et la jurisprudence permettent à la sécurité sociale de récupérer ses dépenses sur des indemnités allouées pour des préjudices qu'elle ne répare pas (par exemple, l'aménagement du domicile et du véhicule). D'une part, il le prie de bien vouloir lui confirmer cet état de fait et, d'autre part, il souhaite connaître les mesures qu'il envisage de prendre en la matière et dans quels délais. - Question transmise à M. le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.
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Texte de la REPONSE :
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Lorsqu'une personne est victime d'un accident dont la responsabilité incombe à un tiers, la sécurité sociale indemnise immédiatement la personne en lui versant diverses prestations (prise en charge des frais de soins et d'hospitalisation, versement d'indemnités journalières, d'une pension d'invalidité...). Elle indemnise donc la personne à la place du tiers, ce dernier ne se trouvant pas dégagé de son obligation de réparer le dommage causé à la victime du fait de l'intervention de la sécurité sociale. Le législateur a donc autorisé les caisses de sécurité sociale à récupérer sur l'indemnité que le tiers responsable, ou sa compagnie d'assurances, doit verser à la victime au titre du préjudice physique, à l'exclusion de la part d'indemnité de caractère personnel correspondant aux souffrances physiques et morales endurées et au préjudice esthétique et d'agrément, les sommes qu'elles ont ainsi versées. Si tel n'était pas le cas, la victime serait indemnisée deux fois au titre du même préjudice, une fois par la sécurité sociale et une fois par le tiers responsable ou sa compagnie d'assurances. Le cumul d'indemnités conduirait à un enrichissement sans cause. La créance de la caisse (prestations en nature et prestations en espèces) s'impute sur la totalité de l'indemnité due au titre du préjudice physique et non sur les seuls chefs de préjudice ayant donné lieu à paiement de prestations par la caisse. Le médiateur de la République a formulé une proposition de réforme visant à exclure de l'assiette du recours des caisses de sécurité sociale certaines indemnités versées au titre de préjudices économiques personnels, distincts de ceux pris en charge par les assurances sociales pour perte de revenus, lorsqu'elles ne font pas l'objet de prestations sociales spécifiques leur correspondant. C'est par exemple le cas des indemnités versées aux personnes handicapées pour l'aménagement de l'habitat, pour le recours à une tierce personne ou pour les frais d'appareillage. Le ministre est conscient des difficultés induites pour les victimes, notamment lorsqu'elles sont gravement handicapées, par le fait que les organismes de sécurité sociale puissent récupérer tout ou partie des indemnités allouées pour l'aménagement du cadre de vie et pour pallier la perte d'autonomie lorsqu'elles ne font pas l'objet d'une indemnisation correspondante par la sécurité sociale. C'est la raison pour laquelle la proposition de réforme du médiateur de la République fait actuellement l'objet de concertations interministérielles dans le but d'aménager l'exercice des recours des caisses de sécurité sociale pour ces cas.
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