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Texte de la QUESTION :
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M. Rudy Salles attire l'attention de M. le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées sur le nouveau DSI (demande de soins infirmiers) entré en vigueur le 1er septembre 2002. Ce DSI, remis par la caisse primaire d'assurance maladie aux infirmiers libéraux sous forme de questionnaire et contresigné par le médecin traitant, risque d'avoir certains effets pervers. D'une part, le fait pour la CPAM de disposer d'informations détaillées sur l'état du malade et sur son environnement pourrait porter atteinte autant au secret médical qu'à la vie privée du patient. D'autre part, la CPAM risque d'utiliser les infirmiers libéraux comme médecins contrôleurs et, par souci d'économie, de confier les soins d'hygiène des patients non plus aux infirmiers libéraux mais aux auxiliaires de vie, pourtant moins compétents. En conséquence, il souhaite savoir si une réforme du DSI est envisageable.
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Texte de la REPONSE :
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L'attention du ministre est appelée sur les inquiétudes des professionnels de santé concernant l'atteinte à la vie privée du malade que représenterait la mise en place de la démarche de soins infirmiers (DSI). La DSI a été créée par l'arrêté du 28 juin 2002 (Journal officiel du 2 juillet 2002). Elle vise à améliorer la prise en charge à domicile des patients dépendants par une meilleure coordination entre les médecins, les infirmiers et les aides à domicile, une valorisation du rôle propre des infirmiers et une amélioration de la qualité des soins donnés aux personnes dépendantes et handicapées. Elle s'organise de la manière suivante : le médecin identifie les déficiences fonctionnelles de son patient sur ordonnance spécifique et prescrit une DSI, s'il estime que les séances de soins infirmiers sont nécessaires, et, éventuellement, des actes médico-infirmiers (AMI) ; le patient transmet cette ordonnance à l'infirmier de son choix. En cas d'urgence, les soins infirmiers sont réalisés sans attendre l'accord de la caisse ; l'infirmier accomplit les actes techniques prescrits, le cas échéant, par le médecin. Le rôle de l'infirmier est essentiel puisque c'est lui qui élabore la DSI à partir d'une analyse approfondie des besoins, de l'environnement et des capacités d'autonomie du patient. Il rédige un résumé de la DSI et propose une prescription d'actes (séances de soins infirmiers cotées AIS 3, soit 7,20 euros, de surveillance et de prévention, programme d'aide...) au médecin en précisant leur nombre, leur fréquence et leur durée ; le travail de diagnostic, d'observation et de proposition de l'infirmier est désormais pris en charge par l'assurance maladie afin d'améliorer la qualité des soins apportés aux patients dépendants ; des séances de surveillance clinique et de prévention hebdomadaires d'une durée d'une demi-heure cotées AIS 4 (soit 9,60 euros) sont créées pour permettre à l'infirmier d'assurer un meilleur suivi de son patient même en dehors des périodes pour lesquelles des soins infirmiers sont requis ; lorsque le médecin et l'infirmier estiment que le patient n'a plus besoin de séances de soins infirmiers, l'infirmier peut proposer d'élaborer un programme personnalisé d'aide, coté AIS 3,1 (soit 7,44 euros) pour s'assurer que l'entretien et l'aide à la vie quotidienne de la personne seront effectués par son entourage ou des intervenants sociaux (jusqu'à 4 séances d'une demi-heure par jour). S'agissant des actes d'aide à la vie quotidienne et non de soins, la DSI organise donc le transfert d'activité de l'infirmier vers les auxiliaires de vie au terme d'un programme d'aide personnalisée établi par l'infirmier. Ces auxiliaires de vie n'ont toutefois pas accès au dossier médical du patient ; l'infirmier transmet simultanément le résumé de la DSI et ses propositions de prescription au médecin et au service médical de la CPAM concernée pour entente préalable. Si le médecin est d'accord avec la proposition de l'infirmier, il n'a aucune autre démarche à accomplir. S'il souhaite par contre un aménagement de la proposition de l'infirmier, il en fait part à l'infirmier et au service médical de la CPAM concernée. Il tient son patient informé de sa décision ; l'infirmier évalue l'évolution de l'état de santé de son patient en fonction des objectifs qu'il s'était initialement fixés dans sa DSI. Si le médecin prolonge les soins infirmiers, il prescrit une nouvelle DSI. Les DSI sont prises en charge par l'assurance maladie dans la limite de cinq sur douze mois. Dans ce cadre, les médecins et les infirmiers sont naturellement soumis au secret médical que ne saurait remettre en cause la DSI. Il en est de même pour les praticiens conseils qui pourront être destinataires de certains formulaires de la DSI. Rien dans ce dispositif ne peut donc laisser craindre la violation du secret médical.
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