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Texte de la QUESTION :
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M. Bernard Madrelle attire l'attention de M. le ministre des solidarités, de la santé et de la famille sur les difficultés budgétaires liées à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A), élément clé du plan Hôpital 2007, qui prévoit d'adosser les ressources des établissements hospitaliers à leur volume d'activité et d'organiser la convergence de la tarification entre secteur public et secteur privé. Les réticences de la communauté hospitalière devant cette réforme d'application délicate, se sont muées en inquiétudes à mesure que se précisait son incidence sur le fonctionnement et le financement des établissements publics déjà en situation de déficit. En effet, leurs ressources n'augmentent que de 3,6 % alors que la simple reconduction de leur activité en 2005 se traduit par une hausse mécanique de 5 %, ce qui induit un report de charges massif. La publication tardive de la circulaire budgétaire, les modalités techniques absconses d'un dispositif très complexe et le manque d'informations précises sur les moyens et les tarifs, l'objectif de convergence tarifaire à l'horizon 2012, nourrissent les appréhensions des professionnels de santé qui redoutent l'affaiblissement, voire la disparition, du pôle hospitalier public. Ainsi, l'instauration de la tarification à l'activité semble générer autant d'effets pervers que le système de dotation globale qu'elle prétend remplacer. C'est pourquoi, il aimerait connaître le résultat des travaux du comité de suivi qui a pour mission d'évaluer l'impact de cette réforme sur le fonctionnement du système de santé.
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Texte de la REPONSE :
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L'attention du ministre de la santé et des solidarités a été appelée sur le financement de l'hospitalisation publique en 2005 et les modalités de la réforme du financement lié au passage à la tarification à l'activité et sur l'inquiétude et la perplexité que la réforme soulève parmi les membres de la communauté hospitalière au moment où les budgets des établissements ont été présentés. En ce qui concerne le financement de l'hospitalisation publique en 2005 que certaines organisations représentant les établissements de santé jugent insuffisant, indiquant qu'un taux de progression des ressources financières supérieur à 5 % serait nécessaire pour couvrir l'évolution des dépenses, le taux prévisionnel d'évolution de la part hospitalière de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie a été fixé à 3,6 % pour 2005. Il convient de rappeler que ce taux d'évolution est cohérent avec celui de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie limité à 3,2 % dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 qui doit assurer le retour à l'équilibre de l'assurance maladie. Il correspond en effet à un effort pour les établissements de santé qui doivent contribuer à cet objectif majeur de retour à l'équilibre de l'assurance maladie, notamment grâce à la réalisation d'économies sur les achats hospitaliers. Il convient d'insister sur le fait que ce taux prévisionnel de 3,6 % reste très largement supérieur à la croissance prévisible du produit intérieur brut pour 2005, évaluée à 1,5 % par l'INSEE dans sa note de conjoncture de juin 2005. Il reste que ce taux de 3,6 % permet effectivement de couvrir l'ensemble des facteurs d'évolution des dépenses, notamment de personnel : mesures salariales générales telles qu'elles sont actuellement arrêtées, achèvement du financement de la RTT médicale et mesures nouvelles adoptées dans le cadre de la réforme des retraites. La marge dégagée par le taux de croissance de l'objectif permettra de financer en même temps la tranche annuelle 2005 des plans de santé publique (cancer, urgences, maladies rares, périnatalité et santé mentale). En ce qui concerne les tarifs de groupes homogènes de séjour (GHS), le perfectionnement du modèle de la T 2 A entre 2004 et 2005 par l'introduction de suppléments pour certaines activités dont la réanimation, par la réévaluation de certains forfaits et surtout par une meilleure prise en compte des missions d'intérêt général assurées par les établissements a conduit, à enveloppe constante, à revoir les tarifs de GHS à la baisse. Si l'introduction de suppléments et le choix de payer en sus des tarifs certains dispositifs médicaux a conduit à des baisses plus importantes pour certains tarifs de GHS, il reste que l'enveloppe constituée par les produits des GHS et des suppléments diminue effectivement de 2,8 % avant application des mesures nouvelles pour 2005 comme cela avait été indiqué par les services du ministère de la santé et des solidarités. Il convient d'insister sur le fait que la baisse apparente des seuls tarifs des GHS correspond bien à un réajustement du modèle dans sa phase de démarrage : elle trouve sa compensation dans l'augmentation importante des suppléments d'une part et des ressources des enveloppes « missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC) » et des forfaits annuels (urgences notamment) d'autre part. À activité prévisionnelle inchangée, en intégrant l'ensemble des ressources dans le calcul, les établissements bénéficieront en 2005, au terme de l'exercice budgétaire, de ressources supérieures à leur niveau de 2004. Afin de répondre aux critiques dont elles ont pu faire l'objet, les modalités de calculs des tarifs ont été communiquées aux experts des fédérations représentant les établissements de santé. En ce qui concerne l'évolution comparée des tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS) pour le secteur public et le secteur privé commercial et la convergence tarifaire entre établissements anciennement financés par dotation globale et établissements anciennement sous objectif quantifié national, il faut rappeler qu'il correspond à un engagement fort affirmé par le Parlement et inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 qu'il appartient au Gouvernement de mettre en oeuvre dès cette année. Il convient de préciser sur ce point que les établissements privés commerciaux sont, depuis le 1er mars 2005, dans le système de T 2 A à 100 %. L'échelle et la valorisation de leurs GHS leur sont propres. En ce qui concerne les principes de la réforme du mode de financement de l'hospitalisation publique, il convient de rappeler que cette réforme, garante d'équité entre les établissements et les régions, gage d'une allocation optimale des ressources au bénéfice des patients a été souhaitée par l'ensemble des acteurs du monde hospitalier. Il convient également de rappeler que l'ensemble des dispositions nouvelles du financement de l'hospitalisation figurent dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. L'application progressive de la réforme conduit à ce que les prestations d'hospitalisation dispensées aux assurés sociaux par les établissements de santé antérieurement sous dotation globale dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) soient prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base d'une fraction du tarif des prestations d'hospitalisation - déduction faite, le cas échéant, de la participation de l'assuré correspondant à cette fraction - fixé à vingt-cinq pour 2005 et d'une dotation annuelle complémentaire. Il reste que la loi prévoit également un financement spécifique en sus des prestations d'hospitalisation tarifées à l'activité, pour des missions d'intérêt général spécifiées qui doivent faire l'objet d'une contractualisation entre l'agence régionale d'hospitalisation et chaque établissement. La dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) finance les différentes missions que le Gouvernement a retenues comme missions d'intérêt général, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés. La liste de ces missions figure dans le décret n° 2005-336 du 8 avril 2005 complété par l'arrêté du 12 avril 2005. Son montant - qui représente un total de près de 4,7 milliards d'euros en 2005 soit 10,5 % de l'enveloppe financière dévolue aux activités MCO - intègre les coûts actualisés de ces missions tels qu'identifiés par les établissements dans leurs comptes administratifs. En ce qui concerne le suivi de la réforme de la T 2 A dans les établissements de santé antérieurement financés par dotation globale, il convient de rappeler qu'il existe depuis 2003 un comité de suivi et de concertation de la T 2 A, où siègent notamment les organisations syndicales. Afin de renforcer les capacités de ce comité de suivi, un comité technique national, composé de professionnels bons connaisseurs tant de la réalité hospitalière que de la réforme, vient d'être constitué. Il associe les experts du ministère et des agences régionales de l'hospitalisation, les fédérations d'établissements et les conférences hospitalières. Il doit contribuer à rendre la réforme plus transparente, à l'adapter et à la simplifier dans toute la mesure du possible et également à déconcentrer son pilotage. À partir de l'analyse qu'il aura menée des difficultés rencontrées sur le terrain, ce comité est chargé de proposer des solutions techniques d'adaptation. Des groupes de travail thématiques seront mis en place afin de réfléchir notamment aux problèmes liés aux personnes âgées, aux urgences, au cancer et aux missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (MERRI). L'ensemble des travaux du comité technique seront présentés au comité de suivi et de concertation et les conséquences pratiques en seront tirées en vue de la campagne budgétaire et tarifaire 2006. Plus généralement, le dispositif d'accompagnement des réformes hospitalières mis en place récemment par le ministère de la santé et des solidarités permettra de faire évoluer la réforme en fonction des difficultés rencontrées dans sa mise en oeuvre. La réforme de la tarification à l'activité, comme celle de l'assurance maladie introduite par la loi du 13 août 2004, donnera évidemment lieu à une évaluation. Cette évaluation ne peut cependant intervenir alors que la réforme est encore à son début.
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