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Texte de la QUESTION :
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M. Georges Hage attire l'attention de M. le ministre des
solidarités, de la santé et de la famille sur la situation très préoccupante des
hôpitaux publics. Elle se caractérise par une asphyxie financière aggravée par
la mise en oeuvre de ia réforme de la tarification à l'activité. Depuis vingt
ans, les établissements souffrent de la politique de maîtrise comptable des
dépenses de santé. Celle-ci a conduit à passer d'une logique sanitaire conforme
à la mission naturelle d'un hôpital public à une logique relevant de l'économie
et de l'entreprise. Le plan Hôpital 2007 fonctionne sur ce mode. Avec la
loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, depuis le
1er janvier, les hôpitaux sont soumis à la tarification à l'activité en
lieu et place de la dotation globale antérieure. Les députés communistes et
républicains avaient mis en garde le Gouvernement sur ce dispositif lors du
débat budgétaire. L'expérience, à l'étranger, des financements à l'activité
montre qu'ils entraînent des inégalités sociales et territoriales dans la prise
en charge des malades, créent une concurrence entre les établissements et leurs
services et portent atteinte à la qualité du service public médical rendu. Alors
donc que les hôpitaux connaissaient déjà un étranglement financier pour les
raisons évoquées ci-dessus, il pouvait penser que ces nouvelles mesures
risquaient de les asphyxier davantage encore. À présent, on en est
malheureusement là. Les représentants de la communauté hospitalière publique se
sont récemment exprimés à ce sujet. Ils relèvent que les dépenses autorisées
n'augmentent que de 3,6 % alors que la simple reconduction de leur activité en
2005 implique une augmentation mécanique de leurs besoins de financement de 5 %.
En outre, le retard dans la publication de la circulaire budgétaire fixant les
budgets et les tarifs 2005 est venu compliquer le pilotage des
établissements tant en terme d'organisation des activités que dans leur
financement. Mais surtout et sur le fond, le contenu de la dite circulaire a
confirmé les inquiétudes exprimées notamment en matière de tarifs. À activité
constante, les hôpitaux vont connaître des baisses de ressources considérables.
Parallèlement à cette situation, nous constatons une progression des tarifs des
établissements du secteur commercial. Devant la gravité et l'urgence, les
représentants de la communauté hospitalière demandent une loi de financement
rectificative de la sécurité sociale afin de pouvoir faire face aux dépenses et
remplir leur mission sanitaire de service public. Le ministre des solidarités,
de la santé et de la famille vient lui-même de reconnaître que la tarification à
l'activité ne pourra financer à terme que 50 % des budgets des hôpitaux,
commentant ainsi deux arrêtés ministériels publiés le 10 mai dernier,
qui prévoient le remboursement aux établissements des médicaments ou dispositifs
médicaux coûteux (anticancer pour 80 %) en plus des forfaits de remboursement
programmés dans la réforme. Le compte n'y est pourtant pas, loin s'en faut. Il
souhaite donc savoir ce qu'il compte entreprendre pour répondre à l'attente des
professionnels hospitaliers et de leurs patients. il lui suggère une remise à
plat des financements et l'engagement d'une concertation afin de définir une
nouvelle politique confirme aux besoins et aux exigences d'un service public de
qualité.
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Texte de la REPONSE :
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L'attention du ministre de la santé et des solidarités a été appelée sur le financement de l'hospitalisation publique en 2005 et les modalités de la réforme du financement lié au passage à la tarification à l'activité. En ce qui concerne le financement de l'hospitalisation publique en 2005 que certaines organisations représentant les établissements de santé jugent insuffisant, indiquant qu'un taux de progression des ressources financières supérieur à 5 % serait nécessaire pour couvrir l'évolution des dépenses, le taux prévisionnel d'évolution de la part hospitalière de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie a été fixé à 3,6 % pour 2005. Il convient de rappeler que ce taux d'évolution est cohérent avec celui de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie limité à 3,2 % dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 qui doit assurer le retour à l'équilibre de l'assurance maladie. Il correspond en effet à un effort pour les établissements de santé qui doivent contribuer à cet objectif majeur de retour à l'équilibre de l'assurance maladie, notamment grâce à la réalisation d'économies sur les achats hospitaliers. Il convient d'insister sur le fait que ce taux prévisionnel de 3,6 % reste très largement supérieur à la croissance prévisible du produit intérieur brut pour 2005, évaluée à 1,5 % par l'INSEE dans sa note de conjoncture de juin 2005. Il reste que ce taux de 3,6 % permet effectivement de couvrir l'ensemble des facteurs d'évolution des dépenses, notamment de personnel : mesures salariales générales telles qu'elles sont actuellement arrêtées, achèvement du financement de la RTT médicale et mesures nouvelles adoptées dans le cadre de la réforme des retraites. La marge dégagée par le taux de croissance de l'objectif permettra de financer aussi la tranche annuelle 2005 des plans de santé publique (cancer, urgences, maladies rares, périnatalité et santé mentale). En ce qui concerne les principes de la réforme du mode de financement de l'hospitalisation publique, il convient de rappeler que cette réforme, garante d'équité entre les établissements et les régions, gage d'une allocation optimale des ressources au bénéfice des patients a été souhaitée par l'ensemble des acteurs du monde hospitalier. Gage de modernisation de l'hôpital public, la réforme de la tarification à l'activité (T 2 A) consiste en l'instauration progressive d'un mode de financement prenant mieux en compte l'activité médicale et le service rendu dans les établissements publics comme dans les établissements privés et garantissant en conséquence une allocation plus équitable des ressources. La T 2 A a pour but de fonder l'allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur le volume et la nature de leur activité mesurée, pour l'essentiel, par le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Dans cette nouvelle logique, les moyens dont disposeront les établissements ne seront plus déterminés a priori mais dépendront du volume de leur activité. L'application progressive de la réforme suppose que les prestations d'hospitalisation dispensées aux assurés sociaux par les établissements de santé antérieurement sous dotation globale dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) soient prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base d'une fraction du tarif des prestations d'hospitalisation - déduction faite, le cas échéant, de la participation de l'assuré correspondant à cette fraction - fixée à 25 % pour 2005 et d'une dotation annuelle complémentaire. La loi prévoit en effet que la fraction correspondant au tarif sera d'au moins 50 % en 2008 pour atteindre 100 % en 2012. À cette date, les activités de MCO des établissements de santé seront intégralement financées par les tarifs et forfaits ; la dotation annuelle complémentaire aura disparu. Il reste que la loi prévoit également un financement spécifique, en sus des prestations d'hospitalisation tarifées à l'activité, pour des missions d'intérêt général spécifiées qui doivent faire l'objet d'une contractualisation entre l'agence régionale d'hospitalisation et chaque établissement. La dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) finance les différentes missions que le Gouvernement a retenues comme missions d'intérêt général, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés. La liste de ces missions figure dans le décret n° 2005-336 du 8 avril 2005 complété par l'arrêté du 12 avril 2005. Son montant - qui représente un total de près de 4,7 milliards d'euros en 2005, soit 10,5 % de l'enveloppe financière dévolue aux activités MCO - intègre les coûts actualisés de ces missions tels qu'identifiés par les établissements dans leurs comptes administratifs. Les missions essentielles à la satisfaction des besoins de la population telles que l'enseignement, la recherche, la fonction de recours, l'accueil de populations spécifiques, notamment précaires, ou encore le maintien d'une activité de soins dans un site isolé sont ainsi intégralement financées. Ces missions ne sont donc nullement remises en cause mais au contraire désormais identifiées et suivies avec attention. Conformément à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, il appartiendra au ministre de la santé et des solidarités de présenter à l'automne au Parlement et aux fédérations d'établissements un rapport exposant les montants des dotations MIGAC et leurs critères d'attribution aux établissements. Le nouveau dispositif d'allocation de ressources mis en place par le Gouvernement depuis 2003 est à la fois plus équitable, plus incitatif à l'activité et plus soucieux de la préservation des missions d'intérêt général. Il est de nature non seulement à garantir mais encore à améliorer le fonctionnement du système hospitalier français. En ce qui concerne la mise en oeuvre de la réforme du financement de l'hospitalisation publique, il est normal qu'elle soulève des interrogations. La campagne budgétaire et tarifaire 2005 est en effet très différente des précédentes. Depuis cette année, les budgets de l'ensemble des établissements de santé, publics et privés sont déterminés, non selon un montant de dépenses dites « encadrées » arrêtées par l'agence régionale de l'hospitalisation, mais selon les ressources dont ils pourront disposer et qui dépendent en partie, pour ceux qui réalisent une activité de médecine, de chirurgie, d'obstétrique et d'odontologie, de leur volume d'activité. Cette logique nouvelle constitue un premier changement majeur. Le second changement majeur est constitué par la part croissante de ressources non fixées a priori mais déterminée par l'activité effectivement réalisée par l'établissement et donc par nature conditionnelles et incertaines, au contraire des dotations arrêtées par les agences régionales de l'hospitalisation. Par ailleurs, ménager une phase de transition a impliqué de faire coexister deux systèmes de financements obéissant à des logiques différentes : des dotations fixées par les agences régionales de l'hospitalisation et des ressources liées à l'activité. Il est en effet évident que l'ambitieuse réforme de la tarification à l'activité ne peut s'appliquer sans tenir compte des situations existantes. En particulier, les ressources des établissements de santé ne peuvent être modifiées trop brutalement d'une année sur l'autre. De ce fait, dans la phase de transition actuelle, la réforme, simple dans son principe, est d'application complexe. En ce qui concerne les tarifs de groupes homogènes de séjour (GHS), le perfectionnement du modèle de la T 2 A entre 2004 et 2005 par l'introduction de suppléments pour certaines activités dont la réanimation, par la réévaluation de certains forfaits et surtout par une meilleure prise en compte des missions d'intérêt général assurées par les établissements a conduit, à enveloppe constante, à revoir les tarifs de GHS à la baisse. Si l'introduction de suppléments et le choix de payer en sus des tarifs certains dispositifs médicaux a conduit à des baisses plus importantes pour certains tarifs de GHS, il reste que l'enveloppe constituée par les produits des GHS et des suppléments diminue effectivement de 2,8 % avant application des mesures nouvelles pour 2005 comme cela avait été indiqué par les services du ministère de la santé et des solidarités. Il convient d'insister sur le fait que la baisse apparente des seuls tarifs des GHS correspond bien à un réajustement du modèle dans sa phase de démarrage : elle trouve sa compensation dans l'augmentation importante des suppléments, d'une part, et des ressources des enveloppes missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC) et des forfaits annuels (urgences notamment), d'autre part. À activité prévisionnelle inchangée, en intégrant l'ensemble des ressources dans le calcul, les établissements bénéficieront en 2005, au terme de l'exercice budgétaire, de ressources supérieures à leur niveau de 2004. Afin de répondre aux critiques dont elles ont pu faire l'objet, les modalités de calculs des tarifs ont été communiquées aux experts des fédérations représentant les établissements de santé. En ce qui concerne l'évolution comparée des tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS) pour le secteur public et le secteur privé commercial et la convergence tarifaire entre établissements anciennement financés par dotation globale et établissements anciennement sous objectif quantifié national, il faut rappeler qu'il correspond à un engagement fort affirmé par le Parlement et inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 qu'il appartient au Gouvernement de mettre en oeuvre dès cette année. Il convient de préciser sur ce point que les établissements privés commerciaux sont, depuis le 1er mars 2005, dans le système de T 2 A à 100 %. L'échelle et la valorisation de leurs GHS leur sont propres.
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