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Texte de la REPONSE :
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La santé constitue un enjeu majeur dans le processus de développement. Pour cette raison, trois des huit OMD - validés en 2000 à l'issue de la déclaration du millénaire approuvée par 189 chefs d'État et de gouvernement - sont consacrés à l'amélioration de la santé (OMD 4 : diminution de deux tiers de la mortalité infantile, OMD 5 : diminuer des trois quarts la mortalité maternelle, OMD 6 : maîtriser les grandes épidémies Sida, paludisme et tuberculose). Le constat est grave car la mortalité maternelle concerne plus de 500 000 femmes chaque année, le nombre des enfants qui disparaissent avant leur cinquième anniversaire s'élève à 9 millions et les trois grandes pandémies - le sida, le paludisme et la tuberculose - déciment plusieurs millions de personnes chaque année. En dépit de la croissance démographique, ces chiffres n'évoluent plus : des progrès ont donc été réalisés mais à un rythme trop lent. Les grandes épidémies ont notamment pu être enrayées. La mortalité infantile a diminué de près de 30 % (contre une cible d'une diminution de deux tiers d'ici à 2015). Des progrès significatifs ont été réalisés en matière de réduction de la mortalité maternelle dans plus de 100 pays grâce à la généralisation d'interventions simples qui ont fait leurs preuves : planification familiale, présence de personnels qualifiés lors de l'accouchement, accès aux soins obstétricaux d'urgence. Mais ces résultats sont inégaux selon les régions : en Afrique subsahélienne, la réduction de la mortalité maternelle n'a été que de 2 % de 1990 à 2005, alors qu'elle dépasse 20 % en Asie. Pour sa part, la France consacre une part importante de son aide publique à améliorer la santé dans les pays du Sud et elle dispose d'une réelle expertise dans ce domaine. Ainsi, - en 2009, la santé, un des cinq secteurs de concentration de la coopération française, représentait 12 % de ses engagements, soit près d'1 Md. Face aux pandémies du sida, du paludisme et de la tuberculose, la France a fait le choix de privilégier la coopération internationale multilatérale avec le Fonds mondial auquel elle consacre 900 M pour 2008-2010, elle est à ce titre le deuxième contributeur. De plus, à travers la contribution de solidarité sur les billets d'avion, la France finance UNITAID à hauteur de 160 M (let contributeur) pour l'achat de formulations pédiatriques de médicaments dans le cadre des trois grandes pandémies (sida, tuberculose et paludisme). Elle a également contribué à hauteur de 15 M entre 2003 et 2006 à l'Alliance mondiale pour la vaccination (GAVI) et elle s'est engagée, dès 2007 et pour vingt ans, à hauteur de 1,3 Md à travers la facilité financière internationale appliquée à la vaccination (IFFIm). Celle-ci permettra d'éviter le décès d'environ 5 millions d'enfants entre 2006 et 2015 et de plus de 5 millions d'adultes dans le futur. Les résultats du GAVI sur la période 2000-2008 sont remarquables : selon l'OMS, 3,4 millions de décès ont été prévenus dans les 75 pays les plus pauvres et 213 millions d'enfants ont reçu des vaccins dans ce cadre. Sur la période 2003-2008, le ministère des affaires étrangères et européennes (MAEE) a mobilisé 2,5 M pour des projets concernant la santé des mères et des enfants, mis en oeuvre par des organisations non gouvernementales (ONG). En 2010, l'appel à projets pour les associations organisé par l'Agence française de développement financera 5 opérations consacrées à la santé maternelle pour 1,5 M sur trois ans. La France soutient également, dans le cadre du Fonds de solidarité prioritaire, des programmes visant à améliorer la santé maternelle et infantile, ainsi que la prise en charge des orphelins et des enfants vulnérables dans le contexte du sida. Mais au-delà des ressources financières, la réponse à ces fléaux dépend beaucoup de la qualité et de l'efficacité des politiques publiques, ainsi que de leur appropriation par les gouvernements des pays en développement. Au travers de nombreux engagements, résolutions et discours tant au niveau du G8, de l'Union européenne que des Nations unies, la France a régulièrement soutenu les initiatives des pays en développement qui souhaitent mettre en place des politiques de gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de trois ans. L'Agence française de développement permet, par exemple, la gratuité des soins au Niger depuis 2007. L'accès universel aux soins passe également par la mise en place de mécanismes de prise en charge des soins et de protection efficace et durable contre le risque maladie. Assurer une orientation plus forte de l'APD française sur les ressources humaines en santé, qu'il s'agisse des coûts récurrents (salaires principalement) ou de ceux liés aux investissements (notamment formation), ne peut se faire que dans le respect des principes de la déclaration de Paris et du partenariat international en santé (IHP+) qui visent à encourager l'harmonisation et l'alignement des financements extérieurs sur les politiques nationales. La France considère que le renforcement des ressources humaines en santé est un élément clé de l'appui aux systèmes de santé et, à terme, de l'atteinte des OMD en particulier 4 et 5. Elle consacre d'ailleurs une partie de son APD à cette thématique et participe, par exemple, à l'alliance pour les ressources humaines en santé. Le Fonds européen de développement et les autres mécanismes financiers de l'Union européenne, à laquelle la France contribue à hauteur de 1 800 M par an, financent aussi des projets dédiés aux ressources humaines en santé. 40 M sont notamment affectés à cette thématique au sein de « the Instrument for Coopération and Dévelopment (ICD) » pour la période 2007-2013. Pour renforcer les systèmes de santé, la France soutient l'Alliance mondiale sur les ressources humaines en santé et l'initiative « Providing for Health » (financement de 2 M) pour accompagner les pays à développer des systèmes de couverture du risque maladie. Tout en maintenant ses efforts, la France estime que la pérennité des actions en santé, en particulier sur la santé maternelle et infantile, passe aussi par un meilleur cofinancement au niveau national permettant une plus grande appropriation et une moindre dépendance vis-à-vis de l'aide extérieure. À ce titre, la déclaration d'Abuja, signée par la plupart des pays en développement, prévoit la participation financière de ces derniers au financement du secteur santé à hauteur de 15 % de leur budget national. Or, en 2007, seuls 3 pays ont respecté cet engagement (Djibouti, Botswana, Rwanda). S'agissant des nouvelles ressources financières, la France assure le secrétariat permanent du groupe pilote sur les financements innovants, rassemblant aujourd'hui 60 États du Nord et du Sud. En 2009, la France a également engagé un processus de travail avec 12 pays partenaires portant sur la mise en place des contributions issues des transactions financières internationales et sur leur affectation. Ce processus doit déboucher en mai 2010 sur des propositions pour le financement du développement. Ce type de financement, de par son aspect pérenne, peut participer au soutien des systèmes de santé. La France utilise déjà des mécanismes de financement innovants, à savoir la taxe sur les billets d'avion et la facilité financière internationale appliquée à la vaccination, comme instruments pour lever des fonds supplémentaires dans un but d'améliorer l'accès aux soins dans les pays en développement. Enfin, la France défend l'idée que l'ensemble des OMD est intimement lié et que la santé ne peut être déconnectée de l'atteinte d'autres objectifs, notamment sur la gouvernance, la sécurité, la réduction de la pauvreté et la sécurité alimentaire, l'éducation, l'accès à l'eau potable et l'assainissement. L'ensemble des financements, APD traditionnelle et mécanismes innovants, doit donc contribuer de manière équilibrée aux objectifs de santé comme aux autres objectifs de développement, cruciaux pour les pays du Sud.
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