FICHE QUESTION
9ème législature
Question N° : 51555  de  M.   Cuq Henri ( Rassemblement pour la République - Yvelines ) QE
Ministère interrogé :  affaires sociales et intégration
Ministère attributaire :  affaires sociales et intégration
Question publiée au JO le :  16/12/1991  page :  5121
Réponse publiée au JO le :  12/10/1992  page :  4693
Rubrique :  Professions paramedicales
Tête d'analyse :  Infirmiers et infirmieres
Analyse :  Infirmiers et infirmieres liberaux. exercice de la profession. reglementation. maisons de retraite
Texte de la QUESTION : M Henri Cuq appelle l'attention de M le ministre des affaires sociales et de l'integration sur l'inquietude dont viennent de lui faire part des infirmieres liberales du departement des Yvelines face a la tentative de la caisse primaire d'assurance maladie de Versailles d'interdire aux infirmieres liberales de pratiquer des soins aupres de personnes agees residant dans plusieurs maisons de retraite des Yvelines. Il semble que la CPAM de Versailles pretende que les infirmieres concernees devraient etre salariees par les maisons de retraite qui hebergent une partie de leur clientele. Une telle mesure, si elle etait confirmee, porterait atteinte a l'exercice liberal de cette profession et au libre choix des personnes agees et de leurs familles. Elle aurait egalement pour consequence d'augmenter le prix de journee de ces etablissements qui s'eleve deja a 300 francs par jour, penalisant ainsi les familles. Il lui fait d'autre part remarquer que les soins aux personnes agees necessitent une competence particuliere, celles-ci etant presque toujours handicapees et souvent atteintes de la maladie d'Alzheimer, et que les infirmieres sont qualifiees pour surveiller l'apparition de certains symptomes permettant l'intervention rapide du medecin. Il lui demande de bien vouloir lui apporter des precisions a propos du probleme qu'il vient de lui soumettre et de lui donner des assurances quant au libre exercice de la profession d'infirmieres liberales.
Texte de la REPONSE : Reponse. - Le statut social des praticiens et auxiliaires medicaux exercant leur activite au sein de maisons de retraite est determine par les circonstances de fait dans lesquelles les praticiens et auxiliaires medicaux exercent leur activite professionnelle, independamment de la qualification donnee par les parties a leurs relations contractuelles. Une infirmiere liberale est affiliee au regime general des salaries lorsque son intervention s'effectue dans le cadre d'un service organise impliquant notamment le respect de certaines obligations ; sur une clientele qui, de fait n'est pas la sienne mais celle de l'etablissement ; dans des conditions telles que son activite ne s'exerce pas pour son propre compte mais pour celui de l'etablissement. La jurisprudence retient enfin le mode de remuneration : celui-ci entraine l'assujettissement au regime general lorsque la remuneration forfaitaire ou calculee en fonction de l'activite est versee directement par l'employeur, ce qui semble le cas en l'espece. Il convient d'ajouter de plus que la remuneration a l'acte, element presomptif de l'exercice d'une activite non salariee, ne suffit pas a elle seule pour ecarter l'affiliation au regime general notamment lorsque l'activite du praticien ne s'exerce pas pour son propre compte mais pour celui de l'etablissement dans le cadre d'un service organise (Cass. soc. 11 janvier 1986 CPAM des Hautes-Alpes c/clinique La Source). En toute hypothese, les pouvoirs de tutelle dont dispose le ministre charge de la securite sociale se limitent a un controle de la regularite des decisions prises par les caisses primaires d'assurance maladie, ou, a l'occasion de controles, par les unions de recouvrement des cotisations, organismes de droit prive. Il appartient a ces dernieres de prendre les decisions d'affiliation qui s'imposent apres examen des conditions de fait, dans le cadre de l'autonomie de decision dont ils disposent et sous le controle souverain des tribunaux. Le ministre ne pourrait intervenir utilement, dans le cadre de l'exercice de la tutelle de legalite, que si les decisions prises relevaient d'une « erreur manifeste d'appreciation », ce qui ne semble pas etre le cas en l'espece. La constatation d'une activite salariee pose, en outre, la question du remboursement effectue par l'assurance maladie dans le cadre des articles L 162-5 et suivants du code de la securite sociale. En effet, seules les interventions effectuees par des infirmiers exercant a titre liberal peuvent donner lieu a un remboursement a l'acte. Les residents des etablissements pourraient alors se voir opposer un refus de remboursement pour les soins qui leur sont dispenses dans le cadre de ces contrats. Aussi, souhaitant mettre un terme a ces difficultes, le Gouvernement a approuve un avenant a la convention nationale des infirmiers conclu entre les caisses nationales d'assurance maladie et la federation nationale des infirmiers. Cet avenant comporte en particulier des dispositions precisant les modalites de prise en charge des actes effectues par les infirmieres liberales intervenant en structures d'hebergement et en etablissements de maniere a garantir le libre choix de l'infirmiere par le malade et le caractere liberal de l'exercice de la profession. Il indique a cet egard que doivent etre exclus des relations entre l'infirmiere et l'etablissement tous elements de nature a creer un lien de subordination. Si de tels liens existent la relation de l'etablissement avec l'infirmiere est alors celle d'employeur a salariee, et c'est dans le cadre de la reglementation regissant le salariat que doit alors se derouler l'activite de l'infirmiere. Ce dispositif conventionnel est repris dans la nouvelle convention signee le 23 juillet 1992 entre les caisses nationales d'assurance maladie et la federation nationale des infirmiers. Il est complete par des dispositions reglementaires, en cours d'elaboration, visant a mettre en place, en concertation avec la profession, des regles de deontologie professionnelle et une nouvelle nomenclature des actes infirmiers.
RPR 9 REP_PUB Ile-de-France O