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Rubrique :
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Professions paramedicales
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Tête d'analyse :
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Infirmiers et infirmieres
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Analyse :
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Liberaux. avenant a la convention nationale. actes. quotas
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Texte de la QUESTION :
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M Michel Pericard appelle l'attention de M le ministre des affaires sociales et de l'integration sur les consequences particulierement graves qu'entrainerait l'execution du protocole d'accord signe le 23 decembre 1991, relatif a l'exercice liberal de la profession d'infirmiere. Outre que ce projet de reglementation n'est le fruit d'aucune reelle concertation entre l'Etat et les syndicats representatifs d'infirmieres et d'autre part, l'ensemble des praticiens, il repose sur une logique par trop contestable. Afin de reguler les depenses de sante et d'empecher de reels abus, ce dispositif penaliserait, en effet, tous les praticiens et condamnerait de facon irreversible l'exercice liberal de la profession d'infirmiere. Il est manifeste, par exemple, que la limitation a 18 000 actes medicaux infirmiers (AMI) par an et par infirmiere, prescrite dans ce texte est garantie par des sanctions financieres disproportionnees et terriblement decourageantes pour les praticiens. Au-dela de ce plafond, ces derniers seraient contraints de verser 50 a 100 p 100 de leurs honoraires a la securite sociale, de sorte que tout surcroit de travail serait accompli au benefice exclusif de l'Etat. A ces sanctions d'ordre financier s'ajouteraient des sanctions disciplinaires tres lourdes, ce qui accroit le caractere injustement imperatif de l'ensemble du dispositif. De meme, il est patent que ce texte meconnait la realite du travail et des contraintes des infirmieres liberales. Il met gravement en peril le libre exercice d'une profession par des personnes qui ont realise de notables efforts d'investissement afin de constituer leur cabinet ; il freine considerablement la specialisation des infirmieres vers des therapies qui permettraient le maintien a domicile des malades et de ce fait, contribuerait a reduire les depenses de sante. En second lieu, cette inflation d'actes ne se traduit pas necessairement par une augmentation des depenses dues aux AMI En effet, la valeur de la cle AMI-1, qui est de 14,30 francs, n'a pas ete revalorisee depuis quatre ans, de sorte que chaque acte supplementaire coute de moins en moins cher a la collectivite ; la responsabilite des infirmieres dans cette inflation doit egalement etre minimisee par le fait que celles-ci ne pratiquent leurs actes qu'en conformite avec les prescriptions medicales qui leur sont transmises. Il convient enfin de signaler que ces mesures affecteront dangereusement la liberte du choix de leurs praticiens par les malades, puisqu'une infirmiere ayant atteint son quota annuel d'AMI se verra dans l'obligation de refuser a ses patients tout acte supplementaire. En consequence, il lui demande quelles garanties il entend prendre afin que ce protocole d'accord ne se traduise pas par une reglementation trop lourde et dont les effets seraient de reduire la liberte d'exercice des praticiens et la liberte de choix des malades.
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Texte de la REPONSE :
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Reponse. - Le Gouvernement a approuve un avenant a la convention nationale des infirmiers conclu entre les caisses nationales d'assurance maladie et la Federation nationale des infirmiers. Cet avenant, qui comporte notamment une revalorisation significative de la valeur de la lettre-cle AMI portee de 14,30 francs a 15 francs, prevoit egalement, conformement aux discussions engagees entre l'Etat, les caisses nationales d'assurance maladie et la profession, l'instauration d'un taux d'evolution des depenses de soins infirmiers fixe a 9,7 p 100 pour 1992 et d'un seuil d'activite au-dela duquel les depenses engendrees pour l'assurance maladie par l'activite du professionnel donneront lieu a reversement a l'assurance maladie. L'ensemble de ces dispositions est repris par la nouvelle convention conclue en juillet 1992 entre les caisses nationales d'assurance maladie et la Federation nationale des infirmiers et approuvee par le Gouvernement. Il sera complete par une adaptation du cadre legislatif prevue par le projet de loi relatif aux relations entre les professions de sante et l'assurance maladie, texte dont la discussion reprendra au debut de la session d'automne. Le seuil d'activite correspond a ce que les partenaires conventionnels considerent comme l'activite maximale compatible avec la qualite des actes. Le seuil retenu par les partenaires conventionnels a ete fixe a 22 000 coefficients AMI ou AIS par an et correspond a une activite effective aupres des malades, c'est-a-dire en dehors des temps necessaires au deplacement du professionnel, de 3 667 heures par an, soit une activite effective de treize heures par jour, six jours par semaine et quarante-huit semaines par an. Il s'agit donc d'un niveau d'activite tout a fait consequent qui correspond a des honoraires de l'ordre de 488 000 francs et ne concerne qu'environ 5 p 100 de l'ensemble des infirmieres liberales. En tout etat de cause, la souplesse du systeme mis en place permet a des commissions conventionnelles d'examiner au cas par cas les situations individuelles des infirmiers. Tout risque de rationnement des soins est donc ecarte. En approuvant ces dispositions, le Gouvernement a souhaite soutenir la demarche engagee par les signataires qui vise a promouvoir des soins de qualite justement remuneres en penalisant des activites manifestement excessives et prejudiciables aux assures sociaux, a l'assurance maladie et a la profession elle-meme. Ce dispositif conventionnel est complete par des dispositions reglementaires, en cours d'elaboration, visant a mettre en place, en concertation avec la profession, des regles de deontologie professionnelle et une nouvelle nomenclature des actes infirmiers. La demarche engagee ne se resume donc pas a la seule maitrise des depenses. En mettant fin a quelques abus constates, elle vise d'abord a assurer la bonne qualite des soins dispenses ainsi que des pratiques professionnelles garantes des evolutions souhaitees par les infirmieres, en particulier sur le plan financier.
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