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Texte de la QUESTION :
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Mme Christine Boutin attire l'attention de M le ministre delegue a la sante sur la situation que connaissent certaines infirmieres liberales. En effet, dans certains departements, par exemple les Yvelines, les depenses de sante ont ete reduites, et les caisses primaires d'assurance maladie ont du interdire a des infirmieres liberales de pratiquer des soins aupres de personnes agees residant dans diverses maisons de retraite. La CPAM justifie son interdiction au motif que les infirmieres devraient etre salariees des maisons de retraite. Elle se permet de signaler que cette mesure, d'une part, porte atteinte a l'exercice liberal de la profession d'infirmiere, et que, d'autre part, elle a pour consequence directe un accroissement des charges des maisons de retraite, se repercutant sur les personnes agees. C'est pourquoi elle lui demande de bien vouloir lui faire connaitre les mesures qu'il compte prendre afin de proteger la profession des infirmieres liberales et de ne pas accentuer les charges financieres pesant sur les personnes agees.
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Texte de la REPONSE :
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Reponse. - Le statut social des praticiens et auxiliaires medicaux exercant leur activite au sein de maisons de retraite est determine par les circonstances de fait dans lesquelles les praticiens et auxiliaires medicaux exercent leur activite professionnelle, independamment de la qualification donnee par les parties a leurs relations contractuelles. Une infirmiere liberale est affiliee au regime general des salaries lorsque son intervention s'effectue dans le cadre d'un service organise impliquant notamment le respect de certaines obligations ; sur une clientele qui, de fait n'est pas la sienne mais celle de l'etablissement ; dans des conditions telles que son activite ne s'exerce pas pour son propre compte mais pour celui de l'etablissement. La jurisprudence retient enfin le mode de remuneration : celui-ci entraine l'assujettissement au regime general lorsque la remuneration forfaitaire ou calculee en fonction de l'activite est versee directement par l'employeur, ce qui semble le cas en l'espece. Il convient d'ajouter de plus que la remuneration a l'acte, element presomptif de l'exercice d'une activite non salariee, ne suffit pas a elle seule pour ecarter l'affiliation au regime general notamment lorsque l'activite du praticien ne s'exerce pas pour son propre compte mais pour celui de l'etablissement dans le cadre d'un service organise (Cass. soc. 11 janvier 1986 CPAM des Hautes-Alpes c/clinique La Source). En toute hypothese, les pouvoirs de tutelle dont dispose le ministre charge de la securite sociale se limitent a un controle de la regularite des decisions prises par les caisses primaires d'assurance maladie, ou, a l'occasion de controles, par les unions de recouvrement des cotisations, organismes de droit prive. Il appartient a ces dernieres de prendre les decisions d'affiliation qui s'imposent apres examen des conditions de fait, dans le cadre de l'autonomie de decision dont ils disposent et sous le controle souverain des tribunaux. Le ministre ne pourrait intervenir utilement, dans le cadre de l'exercice de la tutelle de legalite, que si les decisions prises relevaient d'une « erreur manifeste d'appreciation », ce qui ne semble pas etre le cas en l'espece. La constatation d'une activite salariee pose, en outre, la question du remboursement effectue par l'assurance maladie dans le cadre des articles L 162-5 et suivants du code de la securite sociale. En effet, seules les interventions effectuees par des infirmiers exercant a titre liberal peuvent donner lieu a un remboursement a l'acte. Les residents des etablissements pourraient alors se voir opposer un refus de remboursement pour les soins qui leur sont dispenses dans le cadre de ces contrats. Aussi, souhaitant mettre un terme a ces difficultes, le Gouvernement a approuve un avenant a la convention nationale des infirmiers conclu entre les caisses nationales d'assurance maladie et la federation nationale des infirmiers. Cet avenant comporte en particulier des dispositions precisant les modalites de prise en charge des actes effectues par les infirmieres liberales intervenant en structures d'hebergement et en etablissements de maniere a garantir le libre choix de l'infirmiere par le malade et le caractere liberal de l'exercice de la profession. Il indique a cet egard que doivent etre exclus des relations entre l'infirmiere et l'etablissement tous elements de nature a creer un lien de subordination. Si de tels liens existent la relation de l'etablissement avec l'infirmiere est alors celle d'employeur a salariee, et c'est dans le cadre de la reglementation regissant le salariat que doit alors se derouler l'activite de l'infirmiere. Ce dispositif conventionnel est repris dans la nouvelle convention signee le 23 juillet 1992 entre les caisses nationales d'assurance maladie et la federation nationale des infirmiers. Il est complete par des dispositions reglementaires, en cours d'elaboration, visant a mettre en place, en concertation avec la profession, des regles de deontologie professionnelle et une nouvelle nomenclature des actes infirmiers.
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