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Texte de la REPONSE :
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Reponse. - En reponse a plusieurs rapports des professionnels puis au rapport tres remarque du Conseil economique et social (professeur Steg) en avril 1989, une action prioritaire d'amelioration de la prise en charge des urgences a l'hopital a ete decidee afin de permettre a tous un egal acces a des soins d'egale qualite. Il apparaissait, en effet, que non seulement les services etaient critiquables quant aux conditions materielles de l'accueil mais que meme la securite des soins, dispenses dans un cadre insuffisamment qualifie, n'etait pas toujours assuree. Avant d'entreprendre une action de longue haleine, des mesures immediates ont ete prises pour remedier aux difficultes ponctuelles les plus sensibles. Des instructions ont ete donnees par circulaire au debut de 1990, et dans le cadre de la fixation des budgets hospitaliers pour 1990 et 1991, 440 millions de francs « finalises urgence » ont ete attribues, dans le cadre des enveloppes regionales. Un volume financier de meme importance a ete consacre a cette amelioration en 1992. Au total, sur trois exercices, ce sont quelque 480 millions de francs qui auront ete utilises. L'essentiel a ete utilise a renforcer la presence medicale qualifiee dans les services d'accueil d'etablissements dont la vocation a traiter des urgences est irrecusable. Parallelement, des fevrier 1990 commencait l'execution d'un plan d'amelioration des urgences, qui doit se developper sur plusieurs annees, comportant quatre objectifs principaux. 1o La reorganisation interne des services hospitaliers (se renforcant eventuellement par regroupement). Apres consultation d'un groupe de travail comprenant les auteurs des rapports professionnels, un important « guide d'organisation » a ete redige et diffuse en mai 1991. Il pose en principes : permanence medicale et qualifiee : equipe etoffee assurant 24 heures sur 24 la presence d'un medecin specialise ou forme aux urgences ; existence d'un equipement medico-technique significatif : reanimation, blocs chirurgicaux toujours accessibles, moyens d'imagerie (scanner) et d'analyses biologiques, moyens d'hospitalisation disponibles, moyens de transferts rapides (SMUR) ; organisation rationnelle des circuits et des locaux permettant une prise en charge rapide et coherente : reception par une infirmiere d'orientation, intervention du medecin, recours immediat aux specialistes competents, liaisons directes avec le plateau technique, accords passes avec les etablissements pouvant assurer les interventions lourdes ; prise en charge globale : appel au psychiatre, aide aux difficultes ponctuelles nees de la situation d'urgence, contacts avec l'entourage, organisation du retour ou du placement apres le traitement, appel au travailleur social, action en cas de sevices constates ; amelioration des conditions pratiques d'accueil : salles d'attente renovees, moyens de contacts avec l'exterieur, reduction et explication de l'attente. Il souligne enfin qu'il y a interet a signaler l'unite d'accueil dans l'hopital, et a l'individualiser au moins comme unite autonome sous la responsabilite d'un medecin, et de preference comme service ou comme departement, avec l'anesthesie-reanimation et le SMUR eventuellement. Il constitue une reference pour la conception et l'amenagement des services d'urgence nouveaux, et pour la mise a niveau eventuelle des services qui pourront etre retenus dans le volet « urgences » du schema regional d'organisation sanitaire defini par l'article L 712-3 du code de la sante publique. Il a ete recemment complete par la circulaire du 30 juillet 1992 sur la prise en charge specifique des urgences psychiatriques. 2o La restructuration territoriale : hautement structurante pour le systeme hospitalier, l'activite de soins « accueil et traitement des urgences » a ete inscrite a la liste reglementaire des activites qui sont soumises a la planification sanitaire, faisant l'objet d'un « volet » du schema regional d'organisation sanitaire. Les travaux, lances par un enquete generale de bilan en 1991, se poursuivent activement ; ils devraient permettre de disposer d'elements de synthese nationaux, et de premieres versions de schemas regionaux des 1993. La mise en oeuvre de cette restructuration conduira a des suppressions de services insuffisants ou inadaptes et a des regroupements. Elle induira a terme des changements de vocation des hopitaux concernes. En ce sens la restructuration des urgences va etre l'un des moteurs de la renovation du systeme hospitalier, voulue par la reforme de 1991. 3o La coordination des services d'accueil et de la regulation des appels et des transports sanitaires. Le renforcement est en cours. L'ecoute medicale permanente (avec participation des medecins liberaux) avec les « centres 15 » des SAMU sera prochainement generalisee sur l'ensemble du territoire. Elle permettra de diriger vers le service hospitalier d'accueil des urgences adequat les situations qui en relevent, mais en orientant vers le medecin de ville, ou vers les consultations classiques, une part importante d'appels ne necessitant pas un acte lourd ou immediat. Il conviendra de systematiser cette regulation par des campagnes de communication sur l'utilisation du « numero 15 ». 4o La formation des personnels, medicaux, para-medicaux, sociaux, administratifs, aux savoirs et au savoir-faire particuliers a l'urgence. Des projets sont en cours d'elaboration, en vue d'une action generale en 1993. Enfin, pour donner une large assise aux principes directeurs de cette politique, et degager un consensus sur les mesures d'organisation a mettre en oeuvre, le Gouvernement a cree, en septembre 1991, une commission nationale de restructuration des urgences placees, sous la presidence du professeur Steg. Les missions principales assignees a la commission sont les suivantes : a partir des bilans et des realisations faites au niveau regional elaborer des orientations nationales, et constituer un milieu d'echange entre les divers acteurs ; definir les conditions de la coordination entre les partenaires (notamment avec la medecine de ville) ; faire des propositions sur la formation des personnels, en particulier pour mieux prendre en compte les aspects psychologiques et sociaux de l'urgence. La commission, qui travaille depuis pres d'un an a un rythme extremement soutenu, en seances plenieres et en reunions de groupes de travail, devrait remettre un rapport dans les premiers mois de 1993. En ce qui concerne le financement de cette politique, il ne faut pas s'attendre a ce que la restructuration degage des ressources considerables. D'une part, il est de bonne methode de laisser les etablissements dans lesquels est supprimee une activite, redeployer sur un autre secteur (moyen sejour, long sejour, par exemple) les credits liberes par la fermeture. D'autre part, et surtout, la situation meme des services d'urgence qui devront disparaitre ne justifiait pas la mise a leur disposition de moyens notables : leur faible interet en termes de sante publique se double d'une pauvrete certaine : peu ou pas de medecins specialises et de personnels non-medicaux qualifies. Les economies qui pourront etre ainsi realisees ne suffiront pas a l'effort qu'il faudra encore soutenir pour consolider en qualite les centres que la restructuration regionale conduira a maintenir et developper. En effet, une etude recente, portant sur dix-neuf regions et plus de 200 etablissements montre que le niveau d'encadrement medical reste au-dessous du seuil souhaitable dans 68 p 100 des services existants. L'action budgetaire speciale des annees passees devra donc etre poursuivie pour accompagner la restructuration. Elle devra aussi integrer des remunerations liees aux sujetions particulieres de cette activite ; notamment les gardes. Un effort particulier sur ce point vient d'etre annonce. En conclusion, il importe de souligner que toute l'action sur la restructuration des urgences doit etre basee avant tout sur la volonte de garantir la qualite des soins et l securite dues aux patients.
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