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Texte de la REPONSE :
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Reponse. - Dans un souci d'amelioration du diagnostic prenatal et du suivi medical de la grossesse, le Gouvernement a inscrit le caryotype foetal a la Nomenclature des actes de biologie medicale par arrete du 29 octobre 1991, en retenant, conformement aux propositions de la commission de la nomenclature des actes de biologie et de la commission nationale de medecine et de biologie de la reproduction les indications suivantes : 1o age de la femme superieur ou egal a trente-huit ans a la date du prelevement ; 2o anomalies chromosomiques parentales ; 3o antecedent, pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype foetal anormal ; 4o diagnostic du sexe pour les maladies liees au sexe ; 5o signes d'appel echographiques suivants : anomalies morphologiques du foetus demontrees, internes ou externes, retard de croissance intra-uterin avere, anomalies de quantite de liquide amniotique. Le programme pilote finance par le Fonds national de prevention et realise par l'Association francaise pour le depistage et la prevention des handicaps de l'enfant a permis jusqu'ici a environ 20 000 femmes agees de trente a trente-huit ans de beneficier des examens sanguins evoques (il s'agit toujours de deux examens biologiques couples) par l'honorable parlementaire, et pour les femmes signalees comme a risque eleve de grossesse trisomique par les resultats de ces examens, d'une amniocentese et d'un caryotype foetal. N'ont pas ete retenues les femmes de moins de trente ans, car l'amniocentese comporte alors un risque d'interruption de l'evolution de la grossesse superieur au risque d'anomalie trisomique. L'evaluation de ce programme a montre l'interet pour la sante publique et pour l'assurance maladie de ne pas se contenter du critere d'age (plus de trente-huit ans) actuellement retenu pour beneficier d'une prise en charge a 100 p 100 de l'amniocentese et du caryotype foetal. En effet, cette politique n'aboutit qu'au depistage prenatal de 38 p 100 des enfants trisomiques. En utilisant les marqueurs biologiques chez les femmes de trente a trente-huit ans, pour dessiner une nouvelle population a risque de trisomie 21, le depistage prenatal atteindrait le chiffre de 60 p 100. Il est bien evident que le remboursement du dosage des marqueurs biologiques est prevu, et que s'il y a indication, du fait d'anomalies des resultats des marqueurs, d'effectuer une amniocentese et un caryotype, ceux-ci seront rembourses a 100 p 100 egalement. La generalisation de ce programme est donc a l'etude. Elle suppose, en association avec les professions de sante et institutions concernees, une information prealable des femmes sur le risque d'anomalie chromosomique, une formation de gynecologues-obstetriciens, et la selection des laboratoires de biologie habilites a realiser de facon fiable ces examens et a effectuer un calcul de risque. Ces etapes sont activement preparees par le ministre de la sante et de l'action humanitaire, et celui des affaires sociales et de l'integration, qui devraient disposer avant la fin de l'annee de tous les avis necessaires, celui du Comite national consultatif d'ethique pour les sciences de la vie et de la sante, celui de la commission de la nomenclature, et celui du conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie. Le Gouvernement sera en mesure de prendre une decision definitive au tout debut de l'annee 1993, etant entendu que toutes les mesures financieres ont ete prevues. La generalisation d'un tel programme concerne au maximum 250 000 femmes enceintes de plus de trente ans chaque annee. Elle pose des probleme d'organisation et de sante publique qui ont ete examines avec une attention toute prioritaire.
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