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Texte de la REPONSE :
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Reponse. - Les soins psychiatriques sont dispenses par des structures specialisees tres diversifiees : des etablissements de sante publics ou prives faisant fonction de publics : 98 centres hospitaliers specialises publics en psychiatrie ; 180 hopitaux publics generaux (non specialises en psychiatrie) disposant de services de psychiatrie ; 27 hopitaux psychiatriques prives faisant fonction de publics. Le terme « faisant fonction de public » fait reference a l'agrement qu'ont ces etablissements a recevoir des personnes en hospitalisation sous contrainte d'apres la loi du 27 juin 1990. Cette notion est a distinguer de celle de participant au service public hospitalier (PSPH). Les etablissements prives admis a participer au service public hospitalier sont soumis aux memes droits et obligations que les hopitaux publics, notamment en ce qui concerne l'octroi d'un budget global. Les hopitaux psychiatriques prives faisant fonction de public ne sont pas tous PSPH. Vingt-trois sur vingt-sept le sont et quatre sont de statut prive a but lucratif. A ces etablissements sont rattaches des secteurs de psychiatrie : des services hospitaliers non sectorises, principalement dans des etablissements de l'Assistance publique ou dans des centres hospitaliers regionaux ; des etablissements de soins prives (172 cliniques ou foyers de post-cure specialises fonctionnant essentiellement en hospitalisation complete, environ 80 hopitaux de jour principalement de statut associatif et 28 cliniques generales ayant des services de psychiatrie) ; des cabinets de professionnels specialises liberaux psychiatres (environ 4 800), psychologues. Interviennent egalement : les services hospitaliers non specialises en psychiatrie, en particulier en medecine, et les structures medico-sociales, qui accueillent un certain nombre de personnes ayant des troubles mentaux ; les professionnels non specialises liberaux, en particulier les medecins generalistes. En se limitant aux structures ou intervenants specialises, on peut estimer ainsi le cout global (France metropolitaine) des soins psychiatriques : a) Les depenses des centres hospitaliers specialises publics en psychiatrie (CHS) se sont elevees a 18 100 millions de francs en 1990 (source : comptabilite publique) ; b) Les honoraires des psychiatres liberaux (honoraires + depassements + frais de deplacement) etaient de 1 920 millions de francs en 1990 (source : SNIR) ; c) Les prescriptions des psychiatres liberaux - prescriptions de pharmacie, de laboratoire et de kinesitherapie - etaient de 642 millions de francs en 1990 (source : SNIR). Cette estimation est cependant un minimum, notamment en ce qui concerne la pharmacie. En effet, si les prescriptions portent sur une duree longue, les frais de pharmacie ne sont pas toujours attribues au praticien prescripteur lors de la liquidation des dossiers ; d) Les prestations versees aux etablissements prives specialises hors budget global (c'est-a-dire autres que participant au service public hospitalier) : en 1990, le montant des prestations du regime general versees aux etablissements hospitaliers hors budget global ayant parmi leurs disciplines de prestations celle de lutte contre les maladies mentales est de 2 119 millions de francs (deduction faite des honoraires verses a des praticiens liberaux, deja comptabilises ci-dessus). Ici encore, il s'agit d'un minimum puisque ne sont comptabilisees que les prestations versees par le regime general ; e) Les depenses des hopitaux psychiatriques prives faisant fonction de publics (HPP) - hors depenses des HPP ne participant pas au service public hospitalier, deja comptabilisees en d) ci-dessus - et des services de psychiatrie des hopitaux generaux. Pour estimer ces depenses, on a extrapole les depenses des centres hospitaliers specialises publics. A cet effet, ont ete utilisees les informations sur l'activite issues des enquetes hospitalieres H80 et EHP et homogenes sur les trois categories d'etablissement (journees realisees en hospitalisation complete, venues en hospitalisation partielle, journees realisees en placement familial, accueil de jour et hospitalisation a domicile). Cette methode postule que les pratiques de soins et les couts sont relativement proches entre les centres hospitaliers publics specialises en psychiatrie et les autres categories d'etablissements. Cela se verifie probablement pour les hopitaux psychiatriques prives faisant fonction de publics. Par contre, les services de psychiatrie des hopitaux generaux publics semblent avoir une activite plus centree sur les consultations que les hopitaux specialises, et leur creation, plus recente, s'est effectuee avec des moyens peut-etre inferieurs a ceux alloues aux hopitaux specialises. Voir tableau dans le JO no 48 (annee 1992). Remarque : les etablissements prives participant au service public hospitalier qui ne sont pas des hopitaux psychiatriques faisant fonction de publics ne sont pas pris en compte, faute d'elements permettant une extrapolation correcte. L'ensemble des depenses recensees ou estimees ci-dessus est d'environ 31 milliards 100 millions de francs pour l'annee 1990 et pour la France metropolitaine. Voir tableau dans le JO no 48 (annee 1992). Si l'on rapporte ce montant a la population francaise metropolitaine (56 626 026 au recensement de 1990), on obtient par habitant un montant annuel minimum d'environ 550 francs. L'estimation des depenses de psychiatrie a ete effectuee pour la France entiere. Il parait difficile de distribuer ces depenses par departement. En effet, ces estimations reposent sur des hypotheses qui peuvent avoir un sens au niveau national, mais qui, a un niveau plus fin, sont plus contestables. Par ailleurs, les donnees disponibles seraient ainsi reparties par departement d'implantation des structures ou des intervenants et non par departement de residence des personnes soignees. Ceci ne permettrait donc pas une comparaison interdepartementale satisfaisante en terme de depenses de soins psychiatriques par habitant.
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