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Texte de la QUESTION :
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M Philippe Vasseur rappelle a M le ministre des affaires sociales et de l'integration que l'ouverture par une societe mutualiste de toute oeuvre sociale mutualiste est subordonnee prealablement a cette ouverture a l'etablissement d'un reglement conforme au reglement type annexe a des dispositions legislatives, et qui doit etre approuve par l'autorite de tutelle. Il lui demande si les societes mutualistes exploitant des oeuvres sociales mutualistes sont tenues de toujours respecter ce reglement. L'article 16 du reglement type de cabinet dentaire mutualiste actuellement en vigueur, stipule que le mutualiste beneficiant du cabinet dentaire verse une premiere cotisation. Sa societe mutualiste de base verse egalement pour lui une cotisation dite « speciale ». Si les deux cotisations ci-dessus sont versees le mutualiste, precise l'article 18 de ce reglement type, beneficie de la gratuite des soins et des travaux pris en charge par la securite sociale. Or, le cabinet dentaire reclame au mutualiste, pour les soins et prothese dentaire 100 p 100 du tarif de responsabilite de la securite sociale, qui est de 14,10 francs par lettre cle, alors qu'il devrait percevoir par lettre cle 75 p 100, soit 10,575 francs, qui seront rembourses en totalite par la securite sociale. La difference entre les 14,10 francs et les 10,575 francs represente le ticket moderateur, que le cabinet dentaire ne devrait pas reclamer au mutualiste, reste ainsi a la charge de ce dernier ou de sa mutuelle de base si elle couvre du montant de ce ticket. Ainsi le mutualiste, en frequentant un cabinet dentaire mutualiste, ou sa mutuelle de base, si elle le couvre du ticket moderateur, ne retire aucun avantage du versement des deux cotisations ci-dessus. En sera-t-il de meme dans le nouveau reglement de cabinet dentaire en cours d'elaboration ? Le reglement type des phamarcies mutualistes annexe au decret no 64-827 du 23 juillet 1964 stipule, en son article 30, qui est une disposition obligatoire, que pour acceder a la pharmacie mutualiste le membre participant doit acquitter une cotisation annuelle. L'article 31 du meme reglement, qui est egalement une disposition obligatoire, dispose que le mutualiste doit verser une seconde cotisation, cette fois mensuelle pour beneficier des avantages prevues par l'article 35, encore une disposition obligatoire, qui consiste en une prestation egale a un pourcentage du prix des produits pharmaceutiques ordonnances ou non. Cette prestation, comme le prescrit l'article 36 (disposition obligatoire) est versee au membre participant couverte ou non du ticket moderateur par une mutuelle, ce qui est d'ailleurs confirme par la lettre, dont photocopie est jointe, de la Federation nationale de la mutualite francaise en date du 30 aout 1985. Or, une pharmacie mutualiste, bien que la securite sociale lui rembourse le montant des produits delivres sur la base du tarif de responsabilite, comme aux pharmacies liberales qui, elles, ne reclament aucune cotisation a leurs clients. La pharmacie mutualiste doit-elle mentionner, comme le precise la feuille de soins, la somme effectivement percue, egale au montant a 100 p 100 des produits delivres, diminues du montant des avantages pharmaceutiques mutualistes. Que peut faire le mutualiste pour obtenir l'application des reglements des oeuvres sociales mutualistes ?
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Texte de la REPONSE :
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Reponse. - L'ouverture d'une realisation sociale mutualiste est subordonnee a l'approbation prealable du reglement qui en definit les modalites d'organisation administrative, financiere, technique et determine les beneficiaires, les avantages et les conditions dans lesquelles ils sont attribues. Les reglements modeles, tel celui des cabinets dentaires mutualistes, constituent des modeles de redaction prepares par l'administration. Ils sont destines a guider les organismes gestionnaires. Ainsi que vous le savez, conformement au decret du 15 juillet 1991, les centres de sante sont ouverts a tous, donc la cotisation d'acces a perdu de son utilite, ce qui conduit actuellement a une reecriture du reglement. Le reglement type annexe au decret no 64-827 du 23 juillet 1964 concerne les pharmacies gerees par les unions et certains articles doivent etre modifies si l'organisme gestionnaire est une mutuelle. Les dispositions du reglement type citees par l'honorable parlementaire, qui presentent un caractere obligatoire, prevoient une cotisation d'acces et une cotisation speciale non statutaire pour beneficier d'une prestation specifique qui ne s'analyse pas en une reduction de prix mais comme une prise en charge de tout ou partie du ticket moderateur par l'organisme gestionnaire de la pharmacie mutualiste. Les regles de facturation des produits pharmaceutiques sont fixees par la circulaire du ministre des affaires sociales et de l'integration no 19/SS du 25 fevrier 1966 et celles du remboursement par la securite sociale par l'article L 162-16 du code de la securite sociale. Selon ces textes, si le montant de la prestation mutualiste doit apparaitre en principe sur la facture, cette prestation n'est en revanche pas prise en compte pour le calcul du remboursement accorde par la securite sociale. La mention de cette prestation doit permettre d'interdire les cumuls de prestations abusifs qui feraient echec au principe indemnitaire selon lequel le remboursement des depenses de maladie par la mutuelle ne peut etre superieur au montant des frais restant a la charge effective de l'adherent. Les litiges pouvant opposer un groupement gestionnaire a ses adherents sont du ressort des tribunaux judiciaires.
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